王时来 蔡 菲 吕 虎 张 军 陈 蔚△
（1复旦大学附属肿瘤医院麻醉科 上海 200032；
2复旦大学上海医学院肿瘤学系 上海 200032）
近年来各种腹腔镜手术和机器人手术应用于临床，术中维持合适的神经肌肉阻滞（以下简称：肌松）程度，从而改善外科手术条件以及患者预后，已成为麻醉领域关注的焦点〔1-2〕。
相对于开放手术，腹腔镜手术对肌松阻滞的要求更高。目前深肌松理念已在妇科腔镜手术、减肥手术等渐显优势，但仍存在争议〔3-4〕。与其他部位腔镜手术相比，肝外科腔镜手术操作复杂，具有技术要求高、标准术式少、术式变化大等临床特点，同时也存在并发症发生率高（如腹水、感染、肝功能不全、出血等）、再次手术率高及病死率高等特点。既往研究表明，当气腹压明显高于正常门静脉压（7～10 mmHg）时，可影响胃、肠、肝、胰、脾等内脏器官的静脉血回流，从而引起内脏缺血再灌注损伤和全身炎症反应〔5〕。有研究者认为，维持深度肌松能够在较低的气腹压力下达到优化外科手术条件的目的。对于机械通气患者，深肌松在降低气道阻力、减少功能残气量、降低机体二氧化碳分压、减轻术后疼痛等发面具有优势，更有利于术后康复。深肌松在改善微循环以及脏器灌注方面的作用仍需进一步探索。
既往的肝脏功能评估（如Child-Pugh 分级、MELD）多为静态评估，肝肿瘤切除术中实时动态监测肝脏功能至关重要〔6〕。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种水溶性的惰性感光染料，清除率主要取决于肝脏血流量、正常肝细胞数量及胆道排泄的通畅程度，且无辐射和毒副作用。随着临床监测ICG 血浆清除率（plasma disappearance rate，ICGPDR）和15 min 残留率（retention rate at fifteen minutes，ICGR15）技术逐渐成熟，LiMon 系统（德国Pulsion®Medical System）利用ICG 的药代动力学评估肝细胞摄取能力和肝脏有效血流量〔7〕，已被越来越多地用于肝脏手术中动态肝功能评估〔8〕。
本研究通过监测腹腔镜肝切除术中ICGR15的情况，旨在比较低压人工气腹下深度肌松和中度肌松对术中肝脏灌注的影响，从而为镜腔镜肝脏手术中肌松提供优化管理方案。
一般资料本试验为单中心、前瞻性、随机对照的临床研究，纳入复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科于2021 年12 月至2022 年12 月择期行腹腔镜下肝切除术的患者60 例，以随机数字表法分为深度肌松组（D 组）和中度肌松组（M 组）。样本量计算依据：既往研究中腹腔镜组术后肌松恢复时间为（12.8±5.5）min，对照组为（9.8±4.0）min（α=0.05，β=0.10），根据PASS 软件计算出每组27 例，考虑到10%的脱落率，共入组60 例患者，分为2 组，每组30 例〔9〕。
本研究获得复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会批准（伦理号：1904200-1），中国临床实验注册号：ChiCTR1900024267。
纳入标准：（1）年龄18～65 岁；
（2）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，行腹腔镜肝脏肿瘤切除术；
（3）美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；
（4） Child-Pugh 评分A、B 级；
（5）签署知情同意书。符合以上全部标准的患者纳入研究。排除标准：（1）年龄＜18 或＞65 岁；
（2） BMI＜18.5或＞40 kg/m2；
（3）甲亢；
（4）碘过敏；
（5）严重的心律失常、心肺功能障碍、脑卒中、肾功能障碍；
（6）胆红素＞3 mg/mL；
（7）肝硬化失代偿；
（8）术中大出血。
麻醉方法术前禁食6 h，禁饮2 h，麻醉前2 h口服清流质。所有患者均行全身麻醉联合硬膜外麻醉，术中保温，右颈内静脉穿刺和左桡动脉穿刺置管，无创监测包括ECG、BP、SpO2、呼气末CO2（end-tidal carbon dioxide，EtCO2） 、体 温 和Narcotrend。两组患者麻醉诱导均给予咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，靶控输注丙泊酚3～4 μg/mL（Marsh 模式），其中D 组给予罗库溴铵0.9 mg/kg，M 组给予罗库溴铵0.6 mg/kg。术中维持七氟醚2%～3%，靶控输注瑞芬太尼2～4 ng/mL，硬膜外0.25%罗哌卡因5 mL/h。术中采用闭环肌松注射系统（close-loop muscle relaxant injection system，CLMRIS）维持各组需要的肌松药剂量，设置目标肌松：D 组目标肌松程度为强直刺激后计数（post-tetanic count，PTC）1-2（单刺激肌颤搐计数1或2 个），M 组目标肌松程度为四个成串刺激（trainof-four ratio，TOF）1-2（TOF 保持出现1 或2 个肌颤搐）。术中采用容量控制通气模式，潮气量为6～8 mL/kg，呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）为3～5 mmHg，吸入氧浓度50%，氧流量2 L/min，维持ETCO2为35～45 mmHg，Narcotrend 监测维持在40～60，体温维持在＞36 ℃。当术中Hgb＜80 g/L 时输注浓缩红细胞悬液，维持Hgb≥80 g/L。当患者出血至Hb＜60 g/L 时，不纳入分析。术毕肌松拮抗：D 组使用舒更葡糖钠4 mg/kg，M 组使用舒更葡糖钠2 mg/kg。通过TOF 尺神经监测拇内收肌加速度，TOF≥0.9 表示神经肌肉阻滞恢复满意。术中气腹压两组均设置为10 mmHg。
观察指标两组麻醉诱导后和标本切除后，静脉给予ICG 0.25 mg/kg，监测ICGR15。主要研究终点：患者术后出苏醒室前。分别记录两组患者的手术时间和机械通气时间、术中出血量、尿量，术中罗库溴铵用量、外科手术操作满意度以及术后肩膀疼痛和术后第一天呕吐发生情况。外科手术操作满意度评分使用5 分评定量表，由主刀外科医师在术毕进行评分（1 分：极差，5 分：最佳）。
统计学分析运用SPSS 22.0 统计软件包分析数据，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用成组t检验；
计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
患者一般资料两组患者共60 例，一般情况（如年龄、BMI、ASA 分级及术前肝功能等）的组间差异无统计学意义，两组具有可比性（表1）。
表1 深度和中度肌松组的基线资料比较Tab 1 Comparison of baseline data between D group and M group ［ or n（%）］
表1 深度和中度肌松组的基线资料比较Tab 1 Comparison of baseline data between D group and M group ［ or n（%）］
ALT：
Alanine transaminase；
AST：
Aspartate transaminase；
Alb：
Albumin.
?
深度和中度肌松组术中资料比较两组间手术时间、机械通气时间、出血量及尿量等术中指标的差异无统计学意义。与M 组相比较，D 组罗库溴铵用量明显升高［（2.1±0.1）mg/kgvs.（1.6±0.1）mg/kg，P＜0.01］，但两组的麻醉诱导后（33.5±1.2vs. 33.9±1.0，P=0.58）和标本切除后（6.9±0.2vs. 6.7±0.3，P=0.58）的ICGR15差异均无统计学意义。与M 组相比，D 组外科手术操作满意度评分较高（4.5±0.09vs. 3.9±0.11，P＜0.01）。详见表2。
表2 深度和中度肌松阻滞组术中资料比较Tab 2 Comparison of intraoperative data between D group and M group（）
表2 深度和中度肌松阻滞组术中资料比较Tab 2 Comparison of intraoperative data between D group and M group（）
ICGR15a：
ICGR15 after anesthesia induction；
ICGR15b：ICGR15 after the resection.
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深度和中度肌松组术后疼痛和肝功能比较与M 组相比，D 组术后肩膀痛发生率［13.3%（4/30）vs. 36.7%（11/30），P=0.037，t=-2.087，OR=1.37，95%CI：1.01～1.86］及术后第一天呕吐发生率较低［23.3%（7/30）vs. 53.3%（16/30），P=0.017，t=-2.204，OR=1.64，95%CI：1.07～2.53］，两组患者术后肝功能各指标差异均无统计学意义（表3）。
表3 深度和中度肌松组术后疼痛和肝功能比较Tab 3 Comparison of postoperative pain and liver function between D group and M group［ or n（%）］
POD1：
Postoperation day 1；
POD5：
Postoperation day 5. ALT：
Alanine transaminase；
AST：
Aspartate transaminase；
Alb：
Albumin.
?
由于腹腔内压的降低、手术技术的改进、充气气体类型的选择和麻醉管理的改进，腹腔镜手术越来越有效和安全，已成为外科手术中常见的和主要的手术方式〔10〕。但是，在腹腔镜手术中是否使用深度肌松仍然存在一定争议。肌松监测的缺乏和传统抗胆碱酯酶药物的缺陷，使得麻醉医师对深度肌松十分谨慎，但随着临床肌松监测设备的普及以及特效拮抗药物舒更葡糖钠的应用，术后肌松残余不再是阻碍深肌松临床应用的因素。
研究表明全身麻醉时给予大剂量肌松药达到腹部肌群充分麻痹，即使在CO2气腹压维持在不超过10 mmHg 的情况下，亦可获得更佳的外科操作条件。与此同时，深肌松在减少和避免腹部内脏器官缺血再灌注损伤和全身炎症反应以及人工气腹对腹壁的压力伤，减少术后腹壁和肩部疼痛的发生率，保持机体抗氧化能力和满意的腹腔组织氧分压等方面也显示出其独特的优势，Albers 等〔11〕研究证实，深肌松联合低气腹压力有助于维持炎性因子稳态，加速术后康复。Javier 等〔12〕关于妇科腹腔镜手术的研究表明，深度肌松能够增加腔镜手术的操作空间，且与中度肌松相比，深度肌松增加了CO2人工气腹的腹腔容积和腹壁至骶骨岬的距离，优化了外科手术环境。
另一方面，反对的声音也络绎不绝。Chen 等〔13〕采用全凭静脉麻醉行腹腔镜妇科手术的研究显示，术毕在人工通气和外科操作满意度方面肌松组和无肌松组相比均无显著差异。Paek 等〔14〕研究表明对于腹腔镜盆腔手术的患者，无需术中额外增加肌松药的给药次数。另有研究显示深度神经肌肉阻滞在改善手术操作条件和术后恢复质量方面并无明显获益〔15-16〕。深度肌松在临床上所发挥的优势以及目前所面临的质疑还是围绕着其在改善外科手术条件方面展开，关于其在改善术中患者微循环以及脏器灌注方面的作用尚未见报道。
本研究发现，与M 组相比，D 组的外科满意度更高，D 组手术时间略短于M 组，但差异无统计学意义。原因可能是深肌松可通过降低腹部肌肉张力，增加腹腔顺应性，弥补低气腹压带来的视野不足问题。这与之前其他研究者的研究结论相符。King 等〔17〕研究表明，70%的患者无需肌松即能达到良好的外科手术条件，但给予维库溴铵可使手术野的满意度从72% 迅速提升到98%。对于BMI＞28 kg/m2的腹腔镜胃癌手术患者，深肌松能改善手术结局，提升肿瘤学获益〔18〕，低气腹压力还可降低腹腔镜结直肠癌手术术后并发症〔19〕。
D 组患者术后肩膀疼痛的发生率和术后第一天呕吐的发生率明显低于M 组，其原因也可能与低气腹压和深肌松有关，腹部肌肉的充分松弛可减少对内脏的牵拉，减少对膈肌膈神经的刺激，从而减少了术后肩痛及呕吐的发生。
Kosuke 等〔20〕研究发现，ICGR15与门脉高压有良好相关性，术前监测可作为肝硬化肝脏肿瘤患者术后肝功能状况的预测指标。在心脏瓣膜疾病围术期，充血性心力衰竭导致肝功能持续恶化引起心肝综合征，ICGPDR和ICGR15持续监测为改善患者的预后提供实时信息〔21〕。本研究中，麻醉诱导后和标本切除后ICGR15组间比较均无差异。
以上结果均提示，虽然在低气腹压力下深度肌松明显改善了术中的手术条件，降低术后的疼痛以及呕吐的发生率，但其并未在改善肝脏灌注方面发挥优势，这一结果也许提示深度肌松在腹腔镜肝切除手术中对患者肝脏灌注和肝功能并无明显影响，不能带来额外获益。
本研究存在一定的局限性。由于入组患者有限（两组各30 例），无法进行进一步分层分析，例如年龄或者对于不同BMI 指数患者深肌松是否能使他们获益还需要进一步的研究探讨。另一方面，对于术中肝脏灌注微循环监测的指标仅依靠ICGR15可能不够全面，临床上还可加入乳酸水平变化的监测等。
综上所述，对于腹腔镜肝切除术患者，深肌松方案可改善手术条件，实现低气腹压下外科满意的手术操作，减轻术后肩膀疼痛和呕吐反应，可能有助于加速术后康复，但其对于患者肝功能及肝脏灌注的影响还需要进一步的研究探讨。
作者贡献声明王时来，蔡菲 数据采集，论文撰写。吕虎 数据统计和分析。张军 论文撰写和修订。陈蔚 论文构思、撰写和修订。
利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。
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