刘 哲
（南京医科大学附属泰州人民医院 老年医学科，江苏 泰州 225300）
老年2 型糖尿病（T2DM）这一类特殊人群，多重心血管危险因素共存，加之增龄效应，其疾病知晓率、诊断率、治疗率低，即使心血管病变较轻，在临床上亦可表现为急性灾难性事件。在《2022 年中国老年2 型糖尿病防治临床指南》中强调了早期评估在老年T2DM患者合并冠心病综合防治中的重要性。目前临床采取心血管超声、CT 血管成像、介入等检测方法进行筛查，不易普及、有创性、花费较大，因此亟需简单、易行、可行性高的新型特异生物学标志物检测。动脉粥样硬化是糖尿病心血管病变的病理基础，最新研究表明脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）在促炎性磷脂（氧化低密度脂蛋白）的代谢和促动脉粥样硬化代谢物的生成中起着关键作用，是心血管不良事件发生的独立危险因素。糖化血红蛋白（HbA1c）是血红蛋白糖基化作用产物，可促进高糖代谢障碍诱导的血管内皮细胞损伤，直接增加血管病变的风险。Lp-PLA2、HbA1c 二者升高均可促进动脉粥样硬化的进展。本研究为血清Lp-PLA2、HbA1c 与老年T2DM合并冠心病的相关性分析。
1.1 研究对象选取2022 年5 月1 日至 2023 年5月31 日期间于泰州市人民医院就诊的老年T2DM患者308 例。入选标准：1）年龄≥60 岁（中国老年2 型糖尿病防治临床指南2022 年版，适合中国国情）；
2）T2DM 符合WHO1999 糖尿病的诊断标准；
3）冠心病符合稳定性冠心病诊断与治疗指南的诊断标准。排除标准：1）数据不完整；
2）糖尿病急性并发症，其中包括糖尿病性酮症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒以及高渗性非酮症糖尿病昏迷；
3）严重肝肾功能不全；
4）恶性肿瘤终末期；
5）急性感染；
6）重度贫血或其他明确诊断的血液系统疾病。本研究所有研究对象均签署知情同意书，获得我院医学伦理委员会批准。
1.2 研究方法
1.2.1 临床数据收集 患者入院后由首诊医师询问病史，如实记录。一般资料：住院号、年龄、性别、吸烟饮酒史、家族史、糖尿病病程、既往史（高血压、心脏病病史）、药物史、手术史等，收集心电图、心脏彩超、血管彩超、冠脉CTA、冠脉造影等资料。由专业护士测量身高、体重、计算体质量指数（BMI）、坐位静息状态下血压。
1.2.2 临床指标检测 清晨空腹静脉血，双抗体夹心免疫层析法：Lp-PLA2；
全自动生化分析仪：HbA1c（高效液相色谱法）、BUN、Cr、UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C；
全自动血细胞分析仪：WBC、Hb、PLT。
1.3 统计学处理采用 spss25.0 统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用xˉ±s表示，组间比较采用独立样本T 检验。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用卡方检验。非正态分布的定量资料采用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。以Lp-PLA2、HbA1c 等指标等为自变量，合并冠心病为因变量，进行logistic 回归的影响因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 各组一般资料及血液指标比较冠心病组年龄、病程、BMI、BUN、SCR、HDL、HbA1c、Lp-PLA2 较单纯T2DM 组明显升高（P＜0.05）。冠心病组TC 较单纯T2DM 组下降（P＜0.05）。两组SBP、DBP、WBC、HB、PLT、TG、LDL 均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 各组一般资料及血液指标
2.2 Logistics 回归分析老年T2DM 合并冠心病的影响因素以年龄、病程、BMI、BUN、Scr、HDL、TC、HbA1c、Lp-PLA2 为自变量，合并冠心病为因变量，进行logistic回归的影响因素分析。结果显示HbA1c、Lp-PLA2、年龄、病程、Scr 为T2DM合并冠心病的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 合并冠心病影响因素
糖尿病可引起以内皮功能障碍、钙化、动脉壁增厚，血管壁内壁的功能改变为表现的血管动脉硬化。糖尿病与心血管疾病的共同病理改变之一是炎症反应，目前已有多种炎性介质与糖尿病及心血管疾病是相关的，通过探讨这三者之间的关系，可评估炎症反应与糖尿病冠心病的发生风险[1]。目前临床中hs-CRP、IL-6 等多为非特异性炎症标志物，易受感染等多因素干扰，对心血管疾病的预测价值小。
Lp-PLA2是一种新型炎症因子，由单核细胞、巨噬细胞合成分泌的非钙依赖性脂肪酶，在促炎症磷脂的代谢和促动脉粥样硬化代谢产物的生成中发挥关键作用。大量证据表明Lp-PLA2 水平升高与心血管事件风险增加有关[2]，是血管特异性的炎症反应标志物。
Sallustio 等[3]研究通过抑制 Lp-PLA2 可以有效地抗动脉粥样硬化。Lp-PLA2作为动脉粥样硬化斑块失稳新标志物，其具有高度特异性及较低的生物学变异性。美国临床病理学家协会（AACE）提出了预测未来冠心病风险的Lp-PLA2 标准。最新研究显示，在中国中和/或亚洲人群中，Lp-PLA2水平同样可以预测心血管事件，临界点可能较低[4]。
HbA1c 是血红蛋白与血清中的糖类通过非酶反应相结合的产物，同样具有结构稳定、特异度高的特点，是国际上公认的监测血糖的金标准，糖尿病诊断和管理的核心。HbA1c 水平升高导致血糖代谢紊乱，促进高血糖对血管内皮细胞的促凋亡，增加泡沫细胞沉积，增加血管持续性病变风险。大量证据表明，在不同队列中，HbA1c 水平较高与心血管不良结局相关[5]。最近一项针对无糖尿病无症状个体的大型观察队列描述了HbA1c与亚临床动脉粥样硬化之间的强相关性，而与潜在的混杂因素无关[6]。美国糖尿病协会及欧洲心脏病学会均提出HbA1c 用于心血管风险评估。已证实HbA1c 与糖尿病合并冠心病存在相关性，而无法独立预测其发生率和死亡率[7]。
本研究发现，通过对老年T2DM 合并冠心病的影响因素分析，明确HbA1c、Lp-PLA2、年龄、病程、Scr 为T2DM 合并冠心病的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。已知年龄、病程为糖尿病合并冠心病的不可控危险因素。研究显示慢性肾功能不全是糖尿病患者冠心病病情发展的重要预测指标，在肾功能不全的糖尿病患者中冠脉病变以钙化为主要特点[8]，其三支病变率高于单纯糖尿病患者，这与本研究Scr是糖尿病合并冠心病的影响因素相符。老年T2DM 合并冠心病患者，长期规律使用调脂药物治疗，相比较单纯T2DM 患者TC 水平更低，这与本研究冠心病组TC 较单纯T2DM 组下降相符。而多数老年T2DM 患者存在动脉粥样硬化性心脑血管疾病，使用他汀类或联合胆固醇吸收抑制剂将LDL 控制在要求范围内，这与本研究两组LDL无统计学意义是相符的。
综上所述，Lp-PLA2、HbA1c是老年T2DM 合并冠心病的危险因素，与老年 T2DM 患者冠心病的发生发展有关，对预测老年T2DM 合并冠心病的发生具有一定的临床价值，为临床早期发现并及时干预提供新的思路。
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