金顺实,铁文静,金爱花
(延边大学附属医院消化内科,吉林 延吉 133000)
肝脏良性肿瘤(BLTs)是一类包括各种不同细胞起源的多样化病变。阅读文献发现其病因学的解释尚未完全,有报道称包括性激素失衡、肥胖、酒精、肝血管疾病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、既往恶性肿瘤和种族遗传易感性在内可能为其发生的危险因素[1]。BLTs起病隐匿,主要在体检时偶然发现,如今随着医学影像学技术的发展和国民健康体检意识的增强,其检出率有升高趋势。通过影像学进行鉴别诊断及早期制定个体化治疗方案尤为重要。本文介绍1例既往有丙型肝炎病史的肝脏良性肿瘤病例,通过查阅相关文献,进一步提高对本疾病的认识。
患者,男,65岁,以“发现肝占位1 d”为主诉于2022年2月15日于延边大学附属医院消化内科住院。该患者于入院前1 d到当地医院体检行肝胆胰脾彩超,发现肝内占位性病变(右肝前叶近膈下,大小约58 mm×49 mm,内部回声欠均质的等回声团块,内见点状血流信号),为进一步诊治于当天入本科住院。病程中,有乏力,间断右上腹痛,无腹胀、恶心、呕吐,无发热、咳嗽、咳痰,尿量可,便秘,饮食及睡眠可,体重无明显下降。既往史:高血压病史30年,血压最高达170/110 mmHg,口服“苯磺酸氨氯地平、酒石酸美托洛尔、马来酸依那普利、阿托伐他汀钙”治疗,血压水平控制可;丙型肝炎病史10年,2018年口服直接抗病毒药物3个月(具体成分不详),治疗后HCV-RNA未检测出病毒,当时肝胆胰脾彩超未见肝脏占位性病变,平素间断口服“护肝片”治疗;糖尿病病史6年,口服“二甲双胍、格列本脲”治疗,血糖控制可;便秘病史5年,口服药物治疗(具体不详)。否认冠心病、结核病史,否认食物及药物过敏史,否认手术及外伤史。入院后查体:神志清,乏力状,全身皮肤黏膜及巩膜无黄染,睑结膜无苍白,未见出血点,见肝掌,无蜘蛛痣,心肺无著变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见出血点及色素沉着,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,双下肢无水肿。入院后辅助检查:丙型肝炎病毒IgG抗体(+)。糖化血红蛋白 7.4%。血常规、尿常规、出凝血时间、肿瘤标志物(AFP、CEA、CA-199、CA-125)、肝肾功能、C反应蛋白(CRP)、空腹血糖、血脂未见明显异常。2022年2月16日本院肝胆胰脾彩超:肝右后叶可见一个低回声区,大小约58 mm×40 mm,边界较清,其内回声不均匀,其内见条状血流信号。2022年2月17日上腹部平扫MRI+肝特异性增强MRI:肝右叶后下段见大小约5.6 cm大小肿块,肿块内见结节状T1、T2高信号,增强后肿块延迟强化-肝右叶后下段占位,考虑良性占位,肝胆期较明显摄取,肿块内液化坏死区未见强化,腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结,未见腹水,双肾囊肿。见图1。
图1 肝脏平扫MRI及肝特异性增强MRI
2022年2月17日行全院多学科会诊(放射科、肿瘤科、肝胆外科、放疗科、消化内科),讨论结果如下:影像学上考虑肝脏良性肿瘤可能性大,但患者既往有丙型肝炎病史,不能完全排除恶性肿瘤,建议行肝脏肿瘤穿刺,行组织病理学检查明确其性质后制定具体治疗方案。向患者及家属交代会诊结果,患者同意行肝脏肿瘤穿刺术。于2022年2月17日在彩超引导下取剑突下腹正中线右旁3 cm处为穿刺点,行肝脏肿瘤穿刺术,取出1块活检组织送检病理学检查,过程顺利,操作过程中无不良反应,患者安返病房。2022年2月22日病理结果示:肝细胞变性,伴灶状坏死,部分纤维组织增生,考虑良性病变,见图2;免疫组化结果示:Heppar-1(+),Ki-67(<1%+),CD34(+),AFP(-),GPC(-),网织纤维染色(血窦+)。结合上述检查及检验结果,患者诊断为“肝脏良性肿瘤”。再次请肝胆外科会诊:患者肝脏病灶考虑良性,但病灶较大,可行外科手术切除,但有一定风险;肿瘤科会诊:病灶较大,进行性生长,可能出现破裂出血或恶变可能,建议行TAE介入治疗。向患者及家属交代会诊结果,患者及家属拒绝行外科手术切除,同意行TAE介入治疗。于2022年2月24日局部麻醉下行TAE术。见图3。患者病情稳定,于2022年2月28日出院。建议患者出院后注意休息,2个月后复查。TAE术后2个月患者在本院门诊复查腹部平扫MRI,结果提示,与2022年2月16日检查结果比较,肝右叶后下段见大小4.5×3.5 cm肿块,T1WI呈不均匀低信号,T2WI呈不均匀高信号,DWI呈稍高信号,肿块内见结节状T1、T2高信号,内见液化坏死区,较前缩小。见图4。
图2 肝组织病理学观察(HE,×20)
图3 TAE介入造影
图4 肝脏平扫MRI(TAE治疗后)
肝脏良性肿瘤(BLTs)是一类包括各种不同细胞起源的多样化病变。根据其细胞起源的不同可分为:肝细胞起源(如HCA、FNH等)、间质细胞起源(如肝血管瘤、HAml等)和胆管细胞起源(如胆管腺瘤、BCA等)[2]。BLTs是一种常见的无症状病变,由于近年来影像学技术的进步及其广泛应用,常被偶然发现[3],其种类繁多,病因学研究尚不清晰,但也有报道称酒精、肝血管疾病、慢性病毒性肝炎、既往恶性肿瘤和种族遗传易感性等可能为发病的风险因素[1]。本病例既往丙型肝炎病史10年,2015年行抗病毒治疗后未见HCV病毒复制,当时肝胆胰脾彩超未见肝占位性病变,本次体检发现肝内占位性病变,肿瘤体积大,估计生长速度较快,比较罕见。BLTs很难根据其临床症状确诊,因此影像学检查(超声、CT及MRI、增强CT及增强MRI、超声造影)是诊断的支柱[2,4]。医务人员必须紧密结合病史、体格检查、影像学检查、实验室检查,在排除恶性肿瘤的基础上及时做出诊断,确定合适的治疗方案。临床上经常需要至少联合增强CT、增强MRI、超声造影三种确定性检查方法中的两种检查,才能做出综合判断,初步达成临床诊断[5]。通过上述仍无法明确的占位病变性质,病理学也是一项重要的诊断策略,并可进一步行免疫组化分析,优化治疗方案[2,5]。本病例通过MRI及增强MRI初步考虑为良性病变,但因为该患肿块呈类似于恶性肿瘤向外凸出生长,既往有丙型肝炎病史,为明确诊断其性质,最终行肝穿刺活检并行免疫组化,明确为肝脏良性肿瘤。BLTs治疗方案取决于有无临床症状、局部压迫、肿块大小和位置及具体分类[5]。主要治疗方法有:保守治疗、手术切除、微创治疗(射频消融术、动脉栓塞术)、肝移植等[3,5-7]。大多数肿瘤可以行保守治疗,但对于有恶变、出血的应尽早手术切除或微创干预,对于存在危及生命并发症或MT的良性肝肿瘤且无法切除时,肝移植是一种合理且安全的治疗选择[3]。有报道称TAE是一种成熟的治疗方法,可用于显示伴有血流动力学不稳定的急性出血,也证实了其在非出血性肝良性肿瘤治疗中的安全性和有效性[7]。本病例因其肿块较大,进行性生长,且为老年男性患者,为预防恶变及出血等并发症,行肝肿瘤动脉栓塞术,术后复查病灶大小缩小,内见液化坏死。
本病例既往有丙型肝炎病史,肿瘤发生在肝右叶后下段,影像学上表现为类似恶性肿瘤的向外凸出生长,肿瘤大,包膜完整,单发,为少见病例,且易误诊。故通过对本病例的回顾及文献复习,在以后临床工作中,医务人员要注意临床资料、影像学资料、病理资料的充分结合及相关疾病的鉴别,再次遇到类似病例时,应尽早准确诊断,及时行个体化干预治疗。
猜你喜欢 内见丙型肝炎病史 猫抓病淋巴结炎超声造影表现1例临床超声医学杂志(2022年9期)2022-10-05围剿暗行者——丙型肝炎肝博士(2022年3期)2022-06-30前纵隔未分化梭形细胞肉瘤1 例中国临床医学影像杂志(2022年10期)2022-02-03通过规范化培训提高住院医师病史采集能力的对照研究中国毕业后医学教育(2021年2期)2021-12-06角色扮演法在内科住院医师病史采集教学中的应用中国毕业后医学教育(2020年6期)2020-12-06基于深度学习的甲状腺病史结构化研究与实现智能计算机与应用(2019年4期)2019-09-12医生未准确书写病史 该当何责中国卫生(2016年9期)2016-11-12α-干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎中国继续医学教育(2015年6期)2016-01-07丙型肝炎治疗新药 Simeprevir转化医学电子杂志(2015年4期)2015-12-27慢性丙型肝炎中医治疗进展河北中医(2015年11期)2015-02-27