曾 洁，王 懿，李红莉，王红玉，曾满琴，杨 雅
（上海市徐汇区大华医院，上海 200231）
乳腺癌作为全球女性因癌死因首位，发病率高且呈逐年上升趋势[1-2]，严重影响患者生活质量。癌性伤口一般出现在患者生命历程的最后0.5～1.0 年，发生率为2.7%～10%，这其中超过半数为乳腺癌患者[3]。在乳腺癌晚期，癌性创面往往伴随大量渗液、恶臭及疼痛，由此带来的病耻感为患者带来双重打击[4]。安宁疗护是以终末期患者及其家属为中心，通过采用多学科协作模式为患者提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，以帮助患者控制痛苦和不适症状，提高生命质量并舒适、安详、有尊严地离世，最终达到逝者安详、生者安宁、观者安顺的目的[5]。身心社灵四位一体全人护理模式（简称“四全照护”）理念是一种从身体、心理、社会和灵性等4 个层面促使患者达到完全健康状态的完整照顾模式[6]，对改善肿瘤晚期患者生活质量具有积极意义。本院将“四全照护”理念运用于1 例乳腺癌晚期伴巨大创面患者的临终护理，以最大限度提升患者舒适度，并通过应用个案管理工作模式协调肿瘤介入科、疼痛科、营养科等医疗资源让患者有尊严地走向人生终点，获得了患者及其家属的认可，现将护理体会报道如下。
患者女性，80 岁，2019 年7 月12 日因“发现乳腺癌3年余，左胸乳房溃疡10 d”至本院伤口护理门诊就诊，收治于肿瘤介入科。胸部平扫提示左乳乳腺癌伴左腋下多发淋巴结转移；
双侧部分肋骨、左侧肩胛骨、肱骨头、部分胸椎、腰椎多发性骨转移。查体发现左前臂肿胀；
左胸癌性伤口面积10 cm ×15 cm，深1 cm，100%黄色，伴大量渗液、恶臭，Grocott 癌性伤口气味评估[7]分级0 级；
周围组织浸渍，皮肤红肿，有散在湿疹，静息状态下视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛评分6 分；
日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living Scale，ADL）评分55 分（中度自理缺陷），衰弱评估量表（FRAIL 量表）评分4 分（衰弱综合征），老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）评分14 分（提示抑郁）；
洼田饮水试验2 级，高血压病史20年，长期服用抗高血压药物，血压控制良好；
BMI 19.3，营养风险筛查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）评分3 分（有营养不良的风险），预估寿命6个月。患者先后7 次住院行左锁骨下动脉造影+左胸廓外动脉灌注栓塞术，住院期间予抗炎、平喘、化痰及利尿消肿治疗，并积极给予营养支持，同时联合中药饮抗肿瘤，期间病情一度好转，瘤体脱落坏死，创面逐渐缩小。患者居家休养期间，个案管理师每半月上门随访1 次。评估患者整体情况，给予相关护理指导，教会患者家属居家伤口换药方法，协助患者家属管理创面。患者病情日益加重，后续两次栓塞术效果不明显，于2020 年8 月13 日去世。临终阶段，家属放弃一切有创性抢救措施，坦然接受患者离去。
2.1 身体照护
2.1.1 伤口管理
2.1.1.1 控制渗液及感染初次就诊，患者创面覆盖的5 层纱布全部湿透，渗液呈黄绿色，恶臭明显，有明显局部感染征象。大量的渗液会增加患者伤口周围皮肤浸渍的风险，创面持续有组织液渗出会对患者社交活动造成非常大的干扰[8]。换药早期，创面敷料选择具有良好吸收渗液能力和抗感染功效的藻酸盐银作为内层敷料，外层使用具有良好吸水性能的棉垫作为二级敷料，每天换药2 次。因患者血象正常，故未全身使用抗生素，通过创面局部使用抗菌敷料杀菌消炎，增加换药频次减轻创面细菌负荷。1 周后，创面渗液量逐渐减少，调整换药频次为每天1 次。本案患者伤口感染控制良好。
2.1.1.2 消除气味癌性创面导致的气味不仅是影响患者及其家属生活质量的消极因素，也是造成患者产生病耻感的主要原因。伤口专科护士通过局部杀菌、消炎及增加换药频次等护理措施来帮助患者加强渗液管理以减轻伤口渗液气味。进行伤口清理时使用甲硝唑溶液湿敷及冲洗创面，同时配合使用抗菌敷料，有效控制恶臭。了解到患者有沐浴的强烈需求，待患者炎症稍好转后，采用透气防水薄膜（型号：IV 3 000）对创面外层敷料进行固定，在帮助隔绝气味、防止渗液透出敷贴污染衣物及被褥的同时满足了患者沐浴的要求。同时选择在患者沐浴后为其换药，尽可能降低其伤口发生感染的风险。干预后1 周，患者伤口经Grocott 癌性伤口气味评估分级为4级。
2.1.1.3 减少出血根据创面处理TIME 原则，坏死组织应当尽可能除去。考虑到彻底清创有可能会造成患者大量出血，伤口专科护士权衡利弊后对该患者癌性创面采用自溶性清创护理。换药时采用甲硝唑及生理盐水冲洗创面代替擦拭，动作轻柔，尽可能减少对肿瘤组织的机械性刺激。对于少量散在出血点，用硝酸银棒点灼止血；
对于局部大的出血点，创面撒云南白药，并用棉球按压止血。选择非黏性敷料如油纱银和具有止血特性的敷料如藻酸钙敷料作为内层敷料，最大程度地减少出血。本案患者换药过程中未出现出血无法止住的情况。
2.1.1.4 缓解疼痛癌痛是临终患者最常见、最难控制的伴随症状之一，若得不到有效缓解，会引发焦虑、抑郁、食欲减退等症状，产生一系列不良后果[9]。因患者乳腺癌晚期并伴有肋骨及胸椎转移，考虑其疼痛更多来自肿瘤转移。伤口专科护士指导患者就诊疼痛门诊，遵医嘱为其实施规范的三阶梯疼痛疗法，并告知其按时服药的必要性，协助其及时、准确、规范用药。同时，换药前利用腕踝针协助患者止痛，取左上肢上3、上4、上6区扎针，留置30 min。此外，患者居家期间，教会患者家属按摩手法以协助患者做放松训练，同时播放患者喜爱的音乐以转移其注意力综合缓解患者疼痛。
2.1.1.5 营养干预患者肿瘤创面每天丢失大量渗液，渗出液主要成分为蛋白质和组织液，过量丢失渗液会造成患者贫血、营养失调和水电解质失衡，给患者造成极大的能量消耗和机体损伤。患者住院期间，请营养科医师会诊，考虑到该患者洼田饮水试验2 级，吞咽功能尚可，即采用肠内营养进行能量供给，按照能量20～35 kCal/（kg·d），蛋白质1.0～1.5 g/（kg·d）供给，同时监测患者白蛋白、前白蛋白、总白蛋白及血红蛋白等相关营养指标。患者有高血压病史，叮嘱食盐摄入每天不超过5 g，出院后继续进行家庭营养支持，保持食物多样性，增进患者食欲。患者首次出院前体重增加了1 kg。
2.1.1.6 康复锻炼指导患者因左臂腋下淋巴结肿大，淋巴液回流不畅导致左臂肿胀明显。告知患者及其家属水肿产生的原因，协助患者抬高上肢以缓解前臂肿胀。住院期间，淋巴水肿治疗师介入该患者的护理，除了抬高患肢促进淋巴回流外，还以手法淋巴引流进行按摩，每日1 次、每次60 min，并结合压力治疗（多层压力绷带包扎）协同减轻上肢水肿；
鼓励患者每天用患肢做“剪刀-石头-布”游戏手势，促进上臂肌肉收缩与舒张从而促进淋巴回流，同时也可保持关节活动度。出院前，责任护士教会患者家属采用舒缓轻柔的按摩手法由远心端向近心端按摩，帮助促进患者腋下淋巴回流。此外，告知其每天同一时间帮助患者测量前臂周径并做好记录，便于随访比较观察。按摩及抬高患肢措施有效延缓了患者左上肢水肿的速度和幅度，提升了患者的舒适度。
2.2 心理护理患者性格内向，患病后更少与人主动沟通。换药初期，患者从不主动说话，伤口专科护士主动询问患者换药时感受，解释各种敷料的功效及创面的变化，采用接纳、同理心的方式疏导患者负性心理，帮助其调整情绪状态，与其逐步建立信任关系。在解决患者沐浴问题后，患者更加信任护理人员，情绪状态明显好转，能主动配合护理操作并主动和护理人员打招呼。首次住院2 周后患者GDS-15 评分8 分，抑郁程度较前好转。除了换药，患者原本拒绝一切医学治疗措施，经过护理干预后，患者同意住院行动脉灌注栓塞术。3 次栓塞术治疗后，患者瘤体明显缩小，积极配合换药，创面皮肤达到临床愈合状态。
2.3 社会支持由于癌性创面巨大、恶臭明显，肢体肿胀，躯体外观形象改变，该患者产生了十分强烈的病耻感。患者家属因缺乏伤口护理相关知识不敢直视及触摸患者创面，进一步加重了患者的孤单感。个案管理师在随访换药时主动邀请患者家属从旁协助，并解释创面护理步骤及注意事项，患者家属在参与并了解伤口护理后，不再惧怕创面与异味，与患者的关系也愈加亲密。鼓励、建议患者家属邀请患者在家族中关系亲厚的亲属多来探望患者，使患者感受到来自亲朋好友的关心和爱护，从而减少患者社会生活的疏离感。
2.4 灵性照护灵性照顾能够减轻患者的负性情绪和疾病无助感[10]，对肿瘤晚期患者实施身心社灵四位一体全人模式干预，可帮助患者明显改善生存质量、提高身心健康和缓解抑郁情绪，主要内容包括帮助患者回顾生命历程、转换生命价值观、完成心愿及支持宗教信仰等。①回顾生命历程。患者精神状态良好、病情允许时，鼓励患者及其家属一起翻阅历年相册、影集，回顾其生命历程中的重大事件，重温其当时的经历，感受其生命中这些经历存在的另一层意义，体会人生的价值与爱，感受生命的美好。②转换生命价值观。与患者建立信任关系后，了解患者对生命价值的看法和对生死的态度，对悲观的想法予以纠正，使患者在生命的最后阶段获得不一样的生命体验。③完成心愿。联合患者家属了解患者日常爱好及愿望，帮助其完成最后的心愿。④支持宗教信仰。患者患病前信佛教，患病后变得更加虔诚，个案管理师及患者家属对此给予支持和鼓励，为患者购买佛家经书及音乐，从佛法角度向患者阐述生命的意义及病痛带来的困扰、理解病痛带来困难背后的意义，帮助患者建立精神寄托。患者接受灵性照护后，信仰力量增强，更加积极接受并配合治疗。
乳腺癌晚期对患者而言本身就是一个巨大的打击，伴有巨大创面带来的大量渗液、恶臭、疼痛于患者来说更是雪上加霜。“四全照护”理念注重患者的需求和感受，在进行各项护理措施时，应结合患者需要、能力及个人意愿等帮助其无憾地走完生命的最后阶段。目前国内外有关癌性伤口姑息护理的实践与研究相对较少；
且受病例数量的限制，多数研究为基于实践的经验总结，缺乏成熟的理论框架和工作模式。今后还需要更高质量的临床研究和临床实践指南来指导该项工作。