周海波 马成豪 韩大鹏 王浩 丁皓原 欧阳桂林
类风湿性关节炎 ( rheumatoid arthritis，RA ) 是一种以侵犯性、对称性多关节炎为主要特点的慢性、自身免疫性疾病。基本病理特征以关节滑膜的慢性炎症和血管翳形成为主，临床表现为关节软骨和骨的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。目前国内报道 RA 发病率 0.28%[2]。RA 有较高的致残率，是目前关节致病致残的重要原因之一[3]，全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 是一种能缓解疼痛、矫正关节畸形、提升患者生活质量的手术，也是膝关节晚期 RA 患者最有效的治疗方式[4-5]。近年来由于加速康复外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 理念的兴起，止血带的应用引起广泛争议，有观点认为，术中应用止血带可以提供更清晰的手术视野，同时利于骨与假体之间的骨水泥黏合[6]；
也有专家共识指出术中不用止血带可以减轻 TKA 术后大腿肌肉疼痛，加快膝关节功能恢复[7]。目前就术中是否使用止血带对术后 RA 患者疼痛及功能恢复的影响尚无相关研究，本研究回顾分析 2017 年 1 月至 2022 年 12 月在我院行 TKA 的72 例 RA 患者的临床资料，探讨止血带的使用对患者术后疼痛及功能的影响，报道如下。
一、纳入标准与排除标准
1. 纳入标准：( 1 ) 符合 2010 年美国风湿病学协会 / 欧洲风湿症联盟的 RA 分类标准者；
( 2 )Steinbrocker 分级 Ⅲ～Ⅳ 级者；
( 3 ) 术前无贫血或凝血障碍者；
( 4 ) 术前术后资料完善者。
2. 排除标准：( 1 ) 非 RA 者；
( 2 ) 非后稳定型假体者；
( 3 ) 有凝血功能障碍者；
( 4 ) 术前感染者；
( 5 ) 有严重心血管疾病者。
二、一般资料
本研究共纳入 72 例，其中将术中使用止血带组定义为对照组，不使用止血带组定义为试验组。每组各 36 例，其中试验组男 6 例、女 30 例，平均年龄( 62.31±9.49 ) 岁；
对照组男 2 例、女 34 例，平均年龄 ( 63.08±8.48 ) 岁。所有患者均签署知情同意书，并且得到伦理委员会批准，伦理批准号：2023-K-30。
三、手术方法
两组患者手术均由同一高年资主任医师完成，均于术前 30 min 及术后 24 h 予头孢唑林 1 g 静滴，切皮前 15 min 予氨甲环酸 2 g 静注。对照组安装止血带，设定为收缩压的 2 倍，时间为 90 min，若手术时间超过 90 min，则放松止血带 20 min 再行手术。驱血后，启动止血带，使用全身复合麻醉，术中行控制性降压，手术正中切口，髌旁内侧入路，依次行截骨、填充、假体置入，缝合前止血，予鸡尾酒注射入关节腔 ( 罗哌卡因 + 肾上腺素 + 倍他米松 )。术后弹力绷带缠绕 24 h，均不使用引流管。试验组手术过程中不使用止血带，其余与对照组相同。
四、术后处理
两组患者均术后 2 h 内静滴氨甲环酸 1 g，术后24 h 内静滴头孢唑林 1 g 预防感染。术后当天在康复师指导下进行踝泵运动及股四头肌锻炼，并在康复师指导下扶助步器行走。术后当天开始服用利伐沙班预防深静脉血栓，1 日 1 次，1 次 1 粒，服用 1 个月。术后 14 天拆线。
五、观察指标
记录两组患者的手术时间、术中失血量、术前与术后 1 天和 7 天的血红蛋白 ( hemoglobin，Hb )及红细胞压积 ( hematocrit，Hct )，计算隐性失血量及总失血量。术中失血量由麻醉师及护士计算，计算公式：失血量 = ( 血纱布重量 - 干纱布重量 ) + 吸引瓶中血量；
总失血量通过 Gross 方程计算，隐性失血量通过 Nadler 的方法计算[8-9]。记录术后严重并发症，术后 7 天、30 天疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )，术前及术后 7 天和 30 天美国特种外科医院评分 ( Hospital For Special Surgery，HSS )、活动度 ( range of motion，ROM ) 并进行比较。
六、统计学处理
采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量资料 ( 均满足正态分布及方差齐性 ) 以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数 ( 四分位数间距 ) 表示，组间比较采用 Mann-WhitneyU检验，分类计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
一、两组术前一般资料比较
两组患者年龄、身高、病程、体重、体质量指数 ( body mass index，BMI )、术前 Hb 和 Hct 等一般资料比较，差异无统计学意义 (P＞ 0.05 ) ( 表1 )。典型病例见图1。
表1 两组患者一般情况比较 (±s )Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups of patients ( ±s )
表1 两组患者一般情况比较 (±s )Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups of patients ( ±s )
组别身高 ( m ) 年龄 ( 岁 ) 体重 ( kg ) BMI病程 ( 年 ) 术前 Hb ( g / L ) 术前 Hct术前 ROM ( ° ) 术前 HSS试验组 ( n = 36 ) 1.61±0.0662.31±9.49 57.36± 1.59 22.02±3.03 16.55±10.91 117.11±12.54 31.48±3.3786.11±8.3853.33±8.05对照组 ( n = 36 ) 1.59±0.0563.08±8.48 57.75±10.27 22.93±3.67 18.69± 9.04 114.51±21.92 31.32±4.2085.83±9.8251.39±7.25 t 值1.97-0.37-0.17-1.14-0.910.620.180.131.08 P 值0.05 0.71 0.87 0.26 0.370.540.860.900.29
图1 患者，女，78 岁，RA 病史 20 年a、b：术前双下肢全长位、右膝侧位 X 线片，可见内侧间隙狭窄，关节面毛躁伴小囊性变，RA 表现；
c、d：患者术后 7 天复查膝关节下肢全长位、右膝侧位 X 线片，可见假体在位，关节间隙尚可，软组织稍肿胀Fig.1 Patient, female, 78 years old, 20 years of RA history a - b: Preoperative full-length radiographs of both lower limbs and lateral position of the right knee showed medial space stenosis, rough articular surface with small cystic degeneration and rheumatoid arthritis;c - d: Full-length X-ray of both lower limbs and lateral position of the right knee one week after the operation showed acceptable space and slightly swollen soft tissues
二、两组手术时间比较
试验组手术时间均值 ( 78.64±14.95 ) min，对照组手术时间均值 ( 72.5±10.0 ) min，两组间比较差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。
三、两组术后 Hb、术中失血量及隐性失血量比较
两组患者术后 1 天、7 天的 Hb 及 Hct 比较，差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。两组术中失血量比较差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。隐性失血量及术后1 天、7 天的总失血量对照组均大于试验组，两组间比较差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表2 )。
表2 两组患者术后 Hb、术中失血量及隐性失血量比较 (±s )Tab.2 Postoperative Hb, intraoperative blood loss and hidden blood loss were compared between the two groups of patients ( ±s )
表2 两组患者术后 Hb、术中失血量及隐性失血量比较 (±s )Tab.2 Postoperative Hb, intraoperative blood loss and hidden blood loss were compared between the two groups of patients ( ±s )
组别术后 1 天Hb ( g / L ) 术后 1 天 Hct术中失血( ml )术后 1 天总失血量 ( ml )术后 7 天隐性失血量( ml )Hb ( g / L ) 术后 7 天 Hct术后 7 天总失血量 ( ml )试验组 ( n = 36 ) 103.47±11.1631.90±3.0976.94±41.18347±178420±180101.06±11.1630.94±3.21551±260对照组 ( n = 36 ) 99.83±12.9730.87±3.8161.94±34.13440±167510±150 95.78±12.7429.77±3.86677±205 t 值1.281.271.68-2.27-2.071.8551.387-2.264 P 值0.210.210.10 0.03 0.040.0680.170 0.027
四、两组术后 7 天及 30 天 VAS 评分比较
两组患者术后 7 天及 30 天 VAS 评分试验组均小于对照组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表3 )。
表3 两组术后 7 天及 30 天的 VAS 评分比较 ( ±s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups at 7 days and 30 days after operation ( ±s )
表3 两组术后 7 天及 30 天的 VAS 评分比较 ( ±s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups at 7 days and 30 days after operation ( ±s )
组别术后 7 天术后 30 天试验组 ( n = 36 ) 3.02±0.881.50±0.66对照组 ( n = 36 ) 3.56±1.111.91±0.77 t 值-2.24-2.47 P 值 0.03 0.02
五、两组术后 7 天及 30 天的 ROM 比较
两组患者术后 7 天的膝关节 ROM 比较，差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )；
但在术后 30 天回访中，试验组较对照组有更好的膝关节 ROM，两组 ROM 比较差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表4 )。
表4 两组术后 7 天及 30 天的 ROM 比较 ( °，±s )Tab.4 The ROM scores 7 days and 30 days after operation were compared between the two groups ( °, ±s )
组别术后 7 天术后 30 天试验组 ( n = 36 ) 79.17±7.7098.31±8.24对照组 ( n = 36 ) 77.08±7.1191.39±6.72 t 值1.19 3.90 P 值0.24＜ 0.01
六、两组术后 7 天及 30 天 HSS 评分
试验组术后 7 天及 30 天 HSS 评分均高于对照组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表5 )。
表5 两组术后 7 天及 30 天 HSS 评分 (±s )Tab.5 The HSS scores of the two groups 7 days and 30 days after operation ( ±s )
表5 两组术后 7 天及 30 天 HSS 评分 (±s )Tab.5 The HSS scores of the two groups 7 days and 30 days after operation ( ±s )
组别术后 7 天术后 30 天试验组 ( n = 36 ) 70.83±5.1477.50±2.99对照组 ( n = 36 ) 68.47±3.0474.83±1.34 t 值2.374.88 P 值0.020.01
RA 在病程末期会导致患者出现不可逆关节损伤、畸形甚至残疾。而 TKA 能极大纠正膝关节畸形，使 RA 终末期患者能重新站立，极大提高生活质量，推动其重新回归社会。对于骨关节炎 ( osteoarthritis，OA ) 患者，国内指南建议 TKA 术中减少使用止血带，以期改善术后疼痛[10]，但 RA 患者具有其特殊性，在滑膜大量增生的病理基础上，使用止血带在能否减少手术时间、围术期失血量，提供清晰手术视界，促进快速康复等方面仍有研究价值。
Sun 等[6]认为，使用止血带能够减少术中显性失血，提供良好的手术视野，减少患者手术时间，利于骨水泥粘合。本研究对照组手术时间比试验组更短，同样证明了其观点。Liu 等[11]研究认为与止血带组相比，无止血带组术后早期疼痛明显减轻。在本研究中遵循快速康复的原则，在术中均使用鸡尾酒疗法，在术后均使用镇痛泵[12]，患者术后 7 天及 30 天的 VAS 评分试验组均优于对照组，两组之间比较差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。不用止血带可以减少缺血再灌注损害[13]，减少术后大腿肌肉的疼痛[14]。有研究表明使用止血带会有更多的出血，Prasad 等[15]提出，TKA 术中使用止血带的时间越久，围术期失血量越大，这可能与纤溶系统有关。本研究对所有的手术患者均行控制性降压，术中与术后均使用氨甲环酸进行关节腔及静脉用药，就两组患者围术期总失血量的统计结果而言，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。对照组总失血量高于试验组，与目前国内外研究报道相似[16-18]。
有文献报道 RA 患者 TKA 术后并发症发生率为OA 的 2～3 倍[19]。本研究结果提示两组患者术后均没有出现严重的并发症，在院期间及术后随访均未有深静脉血栓、假体感染、伤口不愈合等并发症发生，也无同一部位再次手术。在 2020 年的一篇荟萃分析中，TKA 术中不使用止血带在缓解膝关节僵硬以及降低并发症发生率方面具有优势[20]。
TKA 术后关节 ROM 是重要的康复指标，对于RA 患者而言，严重的关节及骨破坏导致其关节畸形和关节 ROM 较差。Blevins 等[21]的回顾性研究表明，相较于 OA 患者，RA 患者 VAS 评分较重，关节ROM 及日常生活活动质量较差 (P＜ 0.05 )，主要原因是 RA 病程较长，关节受累较重及疾病整体控制情况较差。由于患者关节受累严重，膝关节活动受限往往更为严重，Ledin 等[22]认为使用止血带会引起术后疼痛的增加和 ROM 的降低。但 Goel 等[23]在对200 例患者的研究中发现，早期回访中，使用止血带能有更好的 ROM。本研究表明两组 ROM 在术后1 周差异无统计学意义，但是在术后 1 个月，试验组高于对照组，这与 Ejaz 等[24]的研究结果相同，在术后早期康复中，不使用止血带有更好的关节 ROM，这可能与使用止血带导致的股四头肌直接创伤或缺血再灌注的不良反应有关[13]，但是 Ayik 等[25]的研究表明，不使用止血带股四头肌力量和临床结果没有改善。
随着 ERAS 理念的深入，国内一些报道中 ERAS早期功能恢复好于传统康复[26-27]。快速康复能改善术后疼痛及术后活动，同时研究表明在不使用止血带的情况下，患者 ROM 及功能恢复能有更好的表现[28]，本研究中试验组的 HSS 评分高于对照组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )，故减少止血带使用能促进患者早期康复，提高手术满意度。
不足与展望：本研究样本量较少，且为单中心试验，进一步研究可以开展多中心、大样本随机对照试验。同时两组随访时间较短，缺乏对中长期康复及后期并发症数据的研究，仍须进一步长期随访。
综上所述，不使用止血带能够减少患者围术期总失血量，提高术后 ROM，且能使患者得到更好的功能恢复。
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