张 悦， 张京芝
（1. 航天中心医院永定路社区卫生服务中心 预防保健科， 北京， 100039；
2. 航天中心医院永定路社区卫生服务中心 中医科， 北京， 100039）
社区护理管理在社区卫生服务中发挥着重要作用。近年来，随着医疗卫生服务的不断深入，积极开展多种形式的社区护理服务，例如家庭护理、临终关怀以及健康教育等，对提高护理质量、促进社区居民健康有积极作用［1-2］。当前，很多疾病会引起患者吞咽困难，导致不能顺利进食，需要使用留置胃管为患者给予营养支持，以保证患者的能量摄入。同时，有很多疾病需要在疾病的急性发作期住院治疗，但是病情稳定之后需要带胃管回家继续调养，居家期间的胃管护理维护、更换及护理给患者及家属带来了很大的困扰［3］。虽然胃管留置技术已经相对成熟，属于临床常见的处置手段。但是如果居家护理不当，很可能引发胃管脱落、更换鼻贴不及时、无口腔护理等问题，甚至造成更严重后果。PDCA 循环是一种程序化、标准化、科学化的基本管理方式，通过计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4 个阶段使工作质量在不断循环中得到提高［4］。PDCA 的管理模式最早运用于企业管理，经过改良后被广泛运用于临床护理中。研究［5-6］表示，采用科学的PDCA 管理循环模式可以提升患者护理满意率，提升护理人员的专业能力和护理工作质量。本研究旨在探讨PDCA 循环管理模式在留置胃管居家护理中的应用效果。
1.1 一般资料
选取2021年1月—6月14例选择居家留置胃管的患者为研究对象。在患者及其家属知情同意下，于家中实施留置胃管。患者居家留置胃管期间，运用PDCA 循环管理模式加强患者居家护理质量。纳入患者中男8 例，女6 例；
年龄75～100岁，平均（86.5±7.38）岁，其中75～79岁2例，80～89岁8例，90～100岁4例；
有5例患者更换胃管时间为28 d，8例患者更换胃管时间56 d，1例患者更换胃管时间84 d；
留置年限为3个月～4年，其中4例患者留置时间＜1年，5例患者留置时间为1～2年，3 例患者的留置时间为2～3 年，2 例患者留置时间为4 年。本研究通过本机构伦理委员会审查并符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，患者及其家属均知情同意。
1.2 方法
运用PDCA循环管理模式对留置胃管需要居家护理的人员实施指导和服务。
1.2.1 计划阶段（Plan）
首先拟定本项研究工作的主题并进行申报，经主任批准后确定主题，并讨论和制定活动计划。通过护理人员座谈会议及患者回访对现存的问题进行分析和总结，并确定工作目标。通过分析发现，目前现存的问题主要有以下几类：①未测量胃管深度更换鼻贴；
②鼻饲前未回抽检查残余量；
③胃管使用超过28 d；
④自行拔管；
⑤无口腔护理；
⑥其他问题。针对上述问题拟定服务对策。告知患者做好心理准备，并对不配合的患者进行健康宣教；
告知家属签署知情同意书，指导陪护人员及家属并告知其注意事项；
组织医生及护士对知情同意书进行细化，加强安全教育，完善档案，加强培训，对疑难案例进行分析和讨论，提升护理技术。
1.2.2 执行阶段（Do）
按照计划实施护理方案，针对上述问题分析原因并进行针对性服务。
1.2.2.1 未测量胃管深度更换鼻贴：对原因进行分析，发现主要是由于看护者对胃管的更换不够重视，或者对更换方法不了解，有些患者表示无处购买鼻贴，造成此现象；
对此，采取一对一，面对面现场指导的对策，对胃管深度特殊标记；
通过小视频推送护理知识；
为患者发放指导资料，发放“知己卡”，以便发现问题及时沟通；
提高患者和看护者的胃管护理知识，增强安全意识，并每月进行随访。
1.2.2.2 鼻饲前未回抽检查残余量：主要原因是由于看护者的思维定式，认为没有必要进行检查，缺少必要的喂养知识，或者理解能力不足；
对策：①加强安全告知，完善知情同意书。②加强对患者及家属的评估。③健康宣教，提高家庭成员对胃管的安全意识。④对于因病情变化不适合在家中操作的患者协助转诊。⑤发放“知己卡”，随时提供咨询服务。
1.2.2.3 胃管使用超过28d：胃管使用时间过长主要是由于三方面原因：①由于患者的病情变化，患者一般年龄较高，对疾病的紧张、敏感情绪较强烈，很多患者处于被动体位，解剖结构出现畸形，吞咽反射消失。②由于看护者缺乏安全意识，胃管费用较高，因此使用时间较长，有部分病患看护者表示，为了减轻患者痛苦因此较少更换。③医护人员对患者的评估不够完善，居家护理缺少必要的仪器设备，同时有部分医护人员未能按时对患者进行回访，无法及时掌握患者的居家护理情况。对此，社区中心加强对患者的安全告知，并为其发放健康资料。提高家庭中对成员胃管的关注，并每月随访，了解胃管使用情况，提醒更换时间。
1.2.2.4 自行拔管：主要是由于看护者的经验不足以及疏忽所致，对患者的胃管没有保护性约束。对此，我中心会在出诊中根据患者情况进行现场指导，并将指导内容拍摄成小视频，通过“码上”进行指导并进行推送。对于因病情变化不适合在家中操作的患者将协助转诊，返回重点交接，并于24 h 回访，对于置管不成功的患者，在科内讨论分析。
1.2.3 检查阶段（Check）
对执行阶段的对策进行效果确认，原有问题得到一定改善，问题数量有所减少。
1.2.4 处理阶段（Action）
本阶段为总结调整阶段，注重对本次循环进行总结分析，并调整对策。针对未测量胃管深度更换鼻贴患者现场指导并发放家属指导单，进行定期评价，将此对策列为居家管理的常规内容；
使用“码上”进行实时推送智慧助老信息，为患者进行健康指导，并进行定期随访；
针对鼻饲前未回抽检查残余量的患者完善对策，完善出诊告知书，对患者的留置胃管的管理进行前、中、后期的评估，并进行完整准确的记录。为患者增加体温、血压、血氧的评估。与此同时，对居家留置胃管病患的看护者进行能力评估，宣教后要对其护理效果进行评价；
针对胃管使用超过28d 的患者进行对策处置，完善出诊记录和回访记录，每月指定专人进行电话回访，了解患者病情并进行记录反馈；
对自行拔管的患者需要进行讨论分析，对护理对策进行整改，提升护理质量。
1.3 观察指标
运用PDCA 循环，经过方案设计、计划实施、检查总结和调整优化，对改善前后的数据进行收集和回访，并进行记录和整理。①留置胃管管理情况：比较PDCA 实施前和实施后留置胃管问题的发生数量，包括未测量胃管深度更换鼻贴、鼻饲前未回抽检查残余量、胃管使用超过28d、自行拔管、无口腔护理和其他问题的数量。②护理人员成长性评价：通过PDCA 循环、团队精神、脑力开发、沟通协调、活动信心、责任荣誉六个项目对护理人员的成长性进行评估，并进行对比。由护士10 人评分，每项每人最高10 分，最低1 分，总分100分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0 软件，计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2 检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 PDCA 循环管理实施前和实施后留置胃管情况比较
实施PDCA 循环管理后，未测量胃管深度更换鼻贴、鼻饲前未回抽检查残余量、胃管使用超过28 d、自行拔管、无口腔护理和其他问题的发生数量较实施PDCA 循环管理前减少，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。
表1 PDCA实施前和实施后留置胃管管理情况比较［n（%）］
2.2 护理人员成长性评价
共计10 例护理人员参与评价。实施PDCA循环管理后，护理人员在PDCA 循环、团队精神、脑力开发、沟通协调、活动信心、责任荣誉方面评分均较PDCA循环管理实施前改善，见表2。
表2 PDCA前后护理人员的成长性评价分
留置胃管是吞咽障碍以及意识障碍患者的重要营养方式，患者在疾病急性发作期接受住院治疗和护理，部分患者需要带管出院后进行居家护理［7］。老年患者的皮肤黏膜比易受损，需要每天更换胶布的位置，观察胃管深度更换鼻贴，鼻饲前回抽检查残余量，并且需要定期更换胃管。但是胃管管径一般较粗、质地较硬，患者脸部分泌汗液和油脂容易导致胶布的粘性降低，导致脱落；
有些患者由于意识障碍，在胃管产生不适时出现自行拔管的情况［8］。此外，部分患者的照顾者对留置胃管护理未给予足够的重视，缺少相应的专业知识，易引发护理问题。因此，要指导患者及家属采取科学合理的护理手段，共同促进患者的尽快康复。
本研究运用PDCA 循环管理模式加强留置胃管患者的居家护理管理，有效提升护理质量并减少留置胃管相关护理问题的发生。对于患者而言，通过健全和完善患者档案，帮助患者和家属更好地认识胃管护理的重要性，指导和协助家属为患者定期进行胃管更换，从而有效解决了患者和家属在护理方面的困境，给予患者优质的居家护理服务［9-10］；
对护理人员而言，可以通过相互探讨和相互学习提高护理技能，提升整体的业务能力，还可以使护理人员和患者之间建立良好的护患关系；
对社区中心而言，能够有效加强护理质量管理，持续提升护理服务水平，为辖区内的居民提供高质量的护理服务，降低留置胃管护理问题的发生风险，从而提升社区医院服务质量［11-12］。可以说，本次活动的开展，顺应了公共事业的发展需求，促进了医疗事业的发展。
通过本次活动，可以发现，基于PDCA循环管理实施改善策略后，未测量胃管深度更换鼻贴、鼻饲前未回抽检查残余量、胃管使用超过28d、自行拔管、无口腔护理和其他问题的发生数量减少。通过护理对策的实施，患者和家属提高了对胃管护理的重视，并加深对相关知识的了解程度，提高患者及家属的操作技能水平，加快患者的康复，对患者的治疗和护理起到积极的影响；
与此同时，护理人员的综合素质得到了全面提高［13］，护理人员在PDCA循环、团队精神、脑力开发、沟通协调、活动信心、责任荣誉方面得分较之前提升。
综上所述，通过PDCA循环管理实践，护理人员运用科学的管理手段及方法，不仅促进了留置胃管患者居家护理管理工作的有效开展，还提升个人技能，而且通过调动患者、患者家属和工作人员的积极性，强化安全管理，取得了良好的护理效果。本次活动不仅增强了护理团队成员间的团结、沟通、协助能力，而且与辖区内居民建立了良好关系，得到居民的一致好评，进而提高了社区中心健康宣传效果，促进慢病管理工作的发展。总之，将PDCA 循环管理方法应用于社区延续护理中具有较高价值和良好效果，值得借鉴推广。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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