刘兴，王琦，孙鹏程，段斐洋，莫康华，白明华
（1.北京中医药大学中医学院，北京 100029；
2.北京中医药大学国家中医体质与治未病研究院，北京 100029）
虚劳是由多种原因引起、涉及多脏腑器官、迁延日久难愈的慢性消耗性疾病总称[1]，具有致病因素复杂、病变范围广、病程长等特点。现代医学中多种慢性消耗性疾病和功能衰退性疾病，如慢性疲劳综合征、冠心病、糖尿病中后期、慢性肾性虚损性疾病、恶性肿瘤放化疗或术后康复期均可属于虚劳病的范畴[2]。
东汉张仲景《金匮要略》设“虚劳篇”专篇论述，形象描述了虚劳病的临床表现以及对应方药[3]。后世医家对虚劳病的诊治大致分为阴虚虚劳和阳虚虚劳两大类[4]，但鲜有从体质角度系统论治者[5]。清代名医叶天士重视体质因素，将体质思想融入虚劳病诊治当中[6]。笔者从体质角度探析叶天士在虚劳病的发生、演变、调护和方药运用方面的辨治思路，以期为临床提供借鉴。
虚劳的发生与先天禀赋薄弱、后天调护不当以及慢病迁延不愈等多种因素有关[7]。先天禀赋是构成体质的基础，在饮食、起居、劳欲等后天因素影响下体质也会发生变化[8]。《临证指南医案》中的虚劳病案多从体质层次阐述发病原因[9]，说明叶天士重视体质因素在虚劳病发生中的作用。
1.1 先天禀赋 人的先天禀赋来源于父母生殖之精的盈亏盛衰，这是形成体质差异的决定性因素[8]。在小儿、青年、中年、老年不同时期，随着肾中精气的盛衰变化，表现出较明显的体质差异，是虚劳形成的重要原因。
叶天士将小儿体质描述为“襁褓小儿，体属纯阳”[10]。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载：“王（十二）稚年纯阳，诸阳皆聚于骨，阴未充长，阳未和谐。”又如“陈（十二）稚年阴亏阳亢……暮热晨汗，肌柔白，脉数虚。”认为小儿素体阳气过于亢盛，纯阳发泄太过而无阴精制衡，则易出现脉虚数、汗出等临床表现。
青少年时期人的气血渐充、肾气旺盛，此时体质最为强健，但亦可因先天禀赋不足、精气不充而出现虚损怯证，如《临证指南医案·虚劳》[11]记载：“刘（女）年十六，天癸不至……乃先天禀薄。”“陈（十八）阴损于下……见症少年损怯，先天不充。”又如“范（二一）父母弱症早丧，禀质不克充旺。”
中年人的体质处于由盛转衰的转折期，脏腑功能失衡、气血失调，形体行为上表现出“好坐”特点[12]，如《临证指南医案·虚劳》[11]记载：“尹（四九）中年衰颓，身动喘嗽，脉细无神，食减过半。乃下元不主纳气，五液蒸变黏涎，未老先衰，即是劳病。”又如“徐（四一）……男子中年，行走无力，寐中咳逆。”均反映出中年人肾气渐衰而诱发虚劳的迹象。
老年时期，脏腑功能减退、肾中精气亏虚是老年体质的基本特点，如《临证指南医案·虚劳》[11]记载：“周（七十）脉神形色，是老年衰惫。”故此阶段更易发生虚劳。
1.2 后天因素 大多数虚劳患者往往伴随有多种慢性疾病，在邪正斗争过程中，病邪通过损伤人体正气、影响脏腑生理功能，形成虚性体质。因此，慢性疾病失治误治，迁延日久不愈，是虚劳发生的重要成因。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载了许氏“三年久病，内伤何疑……是太阴脾脏日削，自然少阳胆木来侮”，最终导致虚劳发生。
常年过度劳累易消耗人体气血津液，亦是引起体质改变从而导致虚劳发生的重要因素。叶天士在《临证指南医案》中指出劳力、劳神、劳思等因素易导致虚劳的发生。过度劳累易损伤人体正气，其中“劳力伤阳”“奔走之劳，最伤阳气”“劳则形体震动，阳气先伤”；
劳神、劳思则易耗伤气阴，造成心脾两虚，如“操持思虑，心营受病”“诵读身静心动，最易耗气损营，心脾偏多”。
除此之外，情志因素对人体体质影响巨大[8]，进而影响人体气机升降、气血津液运行，从而导致疾病的发生。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载：“安……腰膝弱，精滑自遗，必因惊恐，伤及肝肾。”又如“许（十九）善嗔，食减无味，大便溏泻……总是妨碍脾胃。”由此可见，长期处于不良情志刺激下，易伤及脏腑功能，导致精不自固、津液不生，从而引发虚劳。
偏颇体质者具有易患某种疾病的倾向性，并影响着疾病的发生、发展、转归和预后[13]。叶天士认为虚劳以虚性体质为基础，其发展过程又易受到体质偏颇的影响。《临证指南医案》注重辨析虚劳患者的虚实状态，并以阴阳为纲阐发病机，体现了叶天士灵活辨证的诊疗特点[14]。
2.1 精亏为本，本虚标实 叶天士认为虚劳患者常因先后天等因素引起素体精气亏虚，包括先天禀赋不足所致的精亏，如王某“少壮精气未旺”；
年老之肾精亏虚，如“周（七十）脉神形色，是老年衰惫”；
久病耗精之精亏，如钱某“因病致偏，偏久致损”，而见“形色消夺”“肉消脂涸”“脊腰髀酸痛”“精滑自遗”“脉细涩”等临床症状[11]。
虚劳患者具有精气亏虚的体质基础，又因“至虚有盛候”，常演变出与机体状态不相符的本虚标实之证[15]，《临证指南医案·虚劳》中描述了部分虚劳患者由于“精气不生，厥气上逆”而出现“喉痹”“目珠痛”“口齿龈肿”“消渴齿血”“咽干内热”“耳前后胀”“阳扰升越巅顶而为痛胀”“目患不痊”等病症。此时上焦火热之象为病之标，而病之根本在于下焦阴精亏虚。又如《临证指南医案·虚劳》中描述了某虚劳患者随“春分地气上升，人身阳气上举”，而此患者具有肾阴不足的体质特点，“阴衰于下，无以制伏”，虚阳上冲迁延日久，阴阳之气难以相互交感，则易导致“上愈热，斯下愈寒，总属虚象”。
2.2 阴阳为纲，互根互损 阴虚体质、阳虚体质是两种常见的虚性体质类型，叶天士在《临证指南医案》[11]中亦提出“分其体质之阴阳为要领”，如“孙（四二）形躯丰溢，脉来微小，乃阳气不足体质”“曹（十三）肌肉苍赤，脉小数疾，童真阴未充长”。阳虚体质之人，平素阳气虚衰、气血不足，常见气短、畏寒、形神萎靡等表现。阴虚体质之人，常因先天禀赋不耐、脏阴亏虚、津液不充，出现消瘦、口干渴、低热等症。叶氏认为“真阴不足”是虚劳发生的重要病机，“阴损及阳”则是虚劳病程迁延演变的必经阶段。
基于阴阳互根的原理，阴虚日久则易伤及阳气，常见疲劳乏力、心烦气短、午后潮热等阴阳两虚之证，如“许（三二）阴伤及阳，畏风外冷，午后潮热，舌绛渴饮，刚峻难进，腰脊坠，音哑，心嘈，姑与柔阳滋液”[11]。叶天士尤其强调中焦脾胃阳气的重要性，并在《临证指南医案·虚劳》[11]中引用秦越人的论述，“自下焦损伤，过中焦则难治”。如“陈（十八）阴损于下，中焦运阳亦弱。见症少年损怯，先天不充，以后天维续。但食少难化，腻滞勿用。由阴损及阳。”该患者因先天禀赋不耐，有形之精化生津血不足，后天无形运化之力亦弱[16]，表现为食谷不馨、疲劳乏力、腹胀便溏等临床症状，此时当以固护中焦脾胃阳气为要。
3.1 非治病也，法在调体 虚劳多涉及多种慢性消耗性疾病，且病程较长、日久迁延不愈，治疗往往难有良效，故叶天士指出虚劳“病根在下焦，阴虚成劳，最难调治”“诚治病易，治损难耳”。在治法上，叶天士将虚劳的调治区别于一般的疾病治疗，认为“非治病也，乃论体耳”“法在不治，援引人身脂膏，为继续之算，莫言治病”，将体质调理放在虚劳调护的首位[17]。
3.2 长期调养，不可速成 虚劳患者多因“三年久病”“久嗽气浮”“脏阴久亏，八脉无力”导致“真阴久伤不复”，在治疗上需要填补真阴。所谓“有形之血难以速生”，故虚劳患者的调养之法较为漫长。
叶天士临证用药以清灵和缓为王道，反对滥用苦寒之品[17]。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载：“徐（二七）虚损四年，肛疡成漏，食物已减什三，形瘦色黄。当以甘温培中固下，断断不可清热理嗽。”叶天士主张“王道无近功，多用自有益”，旨在告诫医者、病患切勿刻意追求一时症状的缓解，认为“救阴无速功”，应缓缓图之。
3.3 调畅情志，宁心静养 虚劳患者多因肝血不足、心神失养，易受到外在事物变化的影响而产生较为强烈的情志变化。过度的情志活动会影响人体脏腑气机的运行以及气血阴阳的平衡，五志过极化火，则易灼伤真阴，加重虚劳患者阴精亏损的情况。叶天士指出“但养育阴气，贵乎宁静”“不加静养，损不肯复”，重视情志因素在虚劳患者调护中的作用。
3.4 合理饮食，食疗为补 脾胃为后天之本，气血生化之源。叶天士主张通过调理虚劳患者的日常饮食，健运脾胃以补益后天气血。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载：“钟（二十）少年形色衰夺，药难奏功，求医无益，食物自适者，即胃喜为补，扶持后天，冀其久延而已。”
另一方面，叶天士注重饮食物之间的搭配和协同作用，如《临证指南医案·虚劳》[11]记载：“周（七十）脉神形色，是老年衰惫，无攻病成法，大意血气有情之属，栽培生气而已，每日不拘用人乳或牛乳，约茶盏许，炖暖入姜汁三分。”叶天士在使用乳制品滋补阴血时，考虑到虚劳患者脾胃运化功能较弱，故加入姜汁以温通脾阳。
4.1 血肉有情，填补肾精 叶天士根据虚劳患者精亏为本的体质特点，遵循“精不足者，补之以味”治疗原则，主张使用血肉有情之品以填补肾精。叶天士认为“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”，而血肉有情之品味咸入血分，并引诸药入阴，具有滋阴补血、填精补髓之功效。
叶天士认为“血肉有情，栽培身内之精血”“血肉有情，皆充养身中形质”。叶天士常使用鹿角胶、鹿茸、龟板、鳖甲、紫河车、牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、阿胶、龟胶、鸡子黄等血肉有情之品[18]。另外，叶天士认为炼制成胶的血肉有情之品，能够填补奇经八脉之虚损。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载：“温（三二）阴虚督损，六味加麋角胶秋石川石斛膏。”又如“王（二二）此少壮精气未旺，致奇脉纲维失护……当以血肉充养。”
4.2 柔剂阳药，通补不滞 基于虚劳患者阴阳两虚的体质特点，叶天士主张阴阳双补以调理体质。他认为“桂附刚愎，气质雄烈精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣”，易造成阳气妄动，不适合虚劳患者使用，而柔剂阳药[19]能够“通奇脉不滞”，与血肉有情之品配合使用，具有柔润养阴、甘温通阳的功效。
叶天士常使用的柔剂阳药主要包括肉苁蓉、杜仲、牛膝、巴戟天、柏子仁、远志、枸杞子等甘温和缓之品，在使用补阴药的同时，配伍柔剂阳药，使整体方药补而不滞。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载“施某冲气贯胁上咽，形体日渐枯槁。此劳伤肝肾，而成损怯……议以通阳摄阴，冀其渐引渐收”，使用苁蓉、枸杞、砂仁通阳化气；
熟地黄、桑椹子、羊肉胶丸滋补肾精。
4.3 培补中气，固护脾胃 针对肺阴亏虚、虚火上炎，迁延日久不愈致子病及母、脾阳受损的虚劳患者，叶天士反对使用清热苦寒之品清肺降火，而推崇张仲景建中之法以培补脾阳。如《临证指南医案·虚劳》[11]中记载仲氏因“久嗽”导致“神衰肉消”，然而“医不分自上自下损伤，但以苦寒沉降”，治疗后出现“气泄汗淋，液耗夜热，胃口得苦伤残，食物从此顿减”。叶天士使用黄芪建中汤培补中土，并针对虚劳患者津液不足的体质特点，除去建中汤中辛温发散之生姜。
针对先天肾精不足，日久损伤脾阳的虚劳患者，叶天士认为“上损过脾，下损及胃，皆属难治之例”，不同于常规治法，叶天士遵循“劳者温之，损者益之”的温补大法以固护中焦阳气。如《临证指南医案》[11]记载了某虚劳患者“神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中”，并以米饮汤调送参术膏进行治疗。
叶天士重视虚劳患者的脾胃运化功能，对于出现纳差、便溏、气短、乏力等脾胃虚寒证的虚劳患者，常使用四君子汤、异功散等方剂以健运脾胃。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载：“蔡某久嗽气浮，至于减食泄泻。显然元气损伤……大旨培脾胃以资运纳，暖肾脏以助冬藏，不失带病延年之算，异功散兼服。”
叶天士认为体质因素在虚劳发生、病证演变的各个阶段起到了重要作用，蕴含着“辨体-辨病-辨证”临床诊疗模式[20]的思想内涵。除此之外，叶天士明确提出体质调理不同于疾病治疗，主张虚劳患者需要进行长期补养，并注重平素饮食调养和情志调护。在方药运用方面，叶天士结合虚劳患者的体质特点，提出以血肉有情之品填补阴精、柔剂阳药通阳化气的治法，同时注重培补中气以固护脾胃。叶天士从体质角度出发，重视辨体论治，为虚劳病提供更全面的临床辨治思路，值得当今广大临床医务工作者学习和借鉴。
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