许礼斌 娄方勇 姜海涛
[摘 要] 目的：探讨前交叉韧带重建时股骨侧带袢钢板的位置对膝关节功能的影响。方法：因前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤行单束解剖重建ACL患者43例，根据术后CT影像上带袢钢板在股骨侧的位置分为3组。第1组是带袢钢板在股骨前方，第2组是带袢钢板在股骨外侧皮质的前部，第3组是带袢钢板在股骨外侧皮质的后部。比较三组患者术后1年膝关节Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分、膝关节屈曲角度及术后并发症总发生率。结果：术后1年第1组Lysholm评分、IKDC评分及膝关节屈曲角度分别为85.09±1.81分、85.45±2.38分和117.27±5.78°，低于第2组的94.00±2.61分、94.75±1.88分和129.38±5.74°，也低于第3组的94.63±2.36分、94.43±4.22分和128.44±4.37°，差异均有统计学意义（P＜0.001）。第2组与第3组Lysholm评分、IKDC评分及膝关节屈曲角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组患者并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：前交叉韧带重建时带袢钢板在股骨外侧皮质的前部或后部对膝关节功能均无影响，但带袢钢板在股骨前方时会影响患者膝关节功能，需要及时调整。
[关键词] 前交叉韧带；
韧带重建；
带袢钢板；
膝关节功能
[中图分类号] R686.5 [文献标志码] B [DOI] 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.009
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤为运动损伤中最常见原因之一，可导致膝关节不稳和关节软骨损伤，加速膝关节退变[1]，重建ACL是有效的手术方法[2]。移植物股骨侧固定方式有横穿螺钉和带袢钢板固定。横穿螺钉是直接固定方式，固定所需时间长，神经血管损伤的风险高。带袢钢板属于间接固定，操作简单方便，缺点是可能引起股骨隧道扩大和带袢钢板移位进入关节腔等[3-4]。股骨隧道扩大是ACL重建术失败的重要原因，与骨道的骨吸收和溶解有关，是由一系列力学和生物学因素导致[5-6]。带袢钢板易产生“蹦极”效应和“雨刷”效应，移植物与骨隧道之间的相互作用可导致骨隧道扩大[7]。ACL重建术后关节滑膜液及大量炎症因子流进骨道，刺激破骨细胞活性，促进骨溶解，导致骨隧道扩大。如果骨隧道出口位于髌上囊内，进入骨隧道的滑膜液持续接触骨壁，导致骨溶解，影响移植物和隧道之间的愈合[2，8-9]。ACL重建时带袢钢板在股骨外侧皮质的位置对膝关节功能无明显影响[10]，但是带袢钢板在股骨偏前方固定，对膝关节功能是否有影响值得研究。本研究选择2021年1月—2023年1月在我院行关节镜下经膝关节内侧入路技术单束解剖重建ACL患者43例，通过CT影像学测量股骨侧带袢钢板的位置，回顾性研究经膝关节内侧入路技术单束解剖重建ACL时带袢钢板的位置对膝关节功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 行关节镜下经膝关节内侧入路技术单束解剖重建ACL患者43例，根据术后CT影像，带袢钢板在股骨侧的位置分为3组。在CT三维矢状面上，A线是股骨前皮质切线，B线是股骨后皮质切线，沿着髌骨上缘画一条横线连接A线和B线，在这条横线的股骨近端至少5 cm处再画一条横线连接A线和B线，取两条横线中点画一条竖线为C线。带袢钢板在A线前方即股骨前方为第1组（11例），带袢钢板在A线和C线之间即股骨外侧皮质前部为第2组（16例），带袢钢板在C线后方即股骨外侧皮质后部为第3组（16例）。3组患者性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、受伤至手术时间、合并半月板损伤侧别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。纳入标准：（1）体格检查及磁共振确诊为ACL损伤；
（2）年龄18～55岁；
（3）移植物为自体腓骨长肌腱；
（4）术后1周复查确认股骨隧道开口在CT矢状面最后方；
（5）门诊随访1年以上。排除标准：（1）多发韧带损伤；
（2）骨关节炎；
（3）既往有膝关节手术史；
（4）患有感染或心、脑、肺等重要脏器疾病。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法 所有患者手术由同一位主任医师主刀完成。患者蛛网膜下腔阻滞麻醉，采用膝关节前内和前外入路，刨除滑膜，探查并确认ACL损伤。暴露股骨和胫骨的止点位置，探查半月板，如有损伤，一并处理。在同侧外踝取出腓骨长肌腱，直径7～8 mm，折成双股，長10～12 cm，编制备用。屈膝90°，从前内侧入路插入胫骨隧道定位器，定位ACL胫骨附着点，胫骨隧道中心点在前后位平行外侧半月板前角后缘，向位于内侧髁间嵴外侧坡面，建立胫骨隧道。经内侧入路插入定位器定位股骨附着点的足印区，极度屈膝，建立股骨隧道，引入自体肌腱，翻转带袢钢板后，屈膝30°位，胫骨植入可吸收界面螺钉。
1.3 术后处理 术后第1天患者行踝泵运动及股四头肌等长收缩练习，术后第3天扶双拐及佩戴支具下床，部分负重，屈伸膝关节锻炼，1周后出院并复查膝关节CT，屈伸膝关节至90°。佩戴支具至3个月，术后5个月允许跑步，10～12个月允许参加体育运动。
1.4 观察指标 （1）临床疗效：术后1个月门诊随访，之后每3个月随访1次共4次。术后1年对患者进行膝关节Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分和膝关节屈曲角度测量。Lysholm评分系统由8个问题组成，包括疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、爬楼梯、蹲姿和使用支撑物，总分0～100分，95分以上为优秀，85～94分为良好，65～84分为尚可，低于65分为差。IKDC评分量表由10项条目组成，内容包含关节疼痛、运动水平和日常活动能力，总分0～100分，得分越高，膝关节功能越好。（2）并发症发生率：记录整个随访期间患者感染、疼痛和肿胀等并发症的发生情况。
1.5 統计学处理 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析。计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 三组膝关节功能比较 术后1年第1组Lysholm评分、IKDC评分及膝关节屈曲角度均明显低于第2组和第3组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。第2组与第3组Lysholm评分、IKDC评分及膝关节屈曲角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
2.2 三组并发症总发生率比较 第1组发生感染3例、疼痛2例、肿胀3例，并发症总发生率为72.7%；
第2组与第3组均感染2例、疼痛1例、肿胀2例，并发症总发生率均为31.3%；
三组并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（χ2=1.203，P=0.548）。
3 讨 论
单束解剖重建ACL技术已非常成熟，但关于股骨隧道定位法还存在争议，临床上采用的有二分嵴定位法、股骨足印区定位法和网格定位法等[11-13]，本研究选择股骨足印区定位法。单束解剖重建的股骨隧道内口已广泛研究，但有关股骨隧道外口位置的研究较少[10-13]。本研究使用CT三维测量重建ACL时股骨侧带袢钢板的位置，发现股骨侧带袢钢板的位置对膝关节功能有显著影响。
术中我们严格按照股骨足印区定位法，定位股骨隧道内口，术后又经CT测量确认股骨隧道的开口在CT矢状面最后方。采用膝关节前内侧入路建立股骨隧道需要将膝关节屈曲90°～120°，甚至极度屈曲，这是为了避免损伤后方的神经和血管。虽然能精确做到股骨隧道内口，但由于患者术中膝关节屈曲角度不一，导致股骨隧道外口无法精准定位。文献报道，只要股骨隧道内口准确，带袢钢板在股骨外侧皮质上就不会对膝关节功能有影响[10]。本研究经CT三维测量，根据患者带袢钢板在股骨侧的位置分为三组，第1组是带袢钢板在股骨前方，第2组是带袢钢板在股骨外侧皮质的前部，第3组是带袢钢板在股骨外侧皮质的后部。结果发现，术后1年第1组Lysholm评分、IKDC评分及膝关节屈曲角度均明显低于第2组和第3组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。第2组与第3组Lysholm评分、IKDC评分及膝关节屈曲角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。第1组带袢钢板在股骨的前方，而且低于髌骨上缘，处于髌上囊内，手术早期就会有关节滑膜液及大量炎症因子进入骨隧道内，从而影响膝关节功能。因此，手术中如果发现带袢钢板在股骨前方，需要及时调整；
如果带袢钢板在股骨外侧皮质，无论偏前还是偏后，都无需调整。
综上所述，前交叉韧带重建时带袢钢板在股骨外侧皮质前部或后部对患者膝关节功能均无影响，但带袢钢板在股骨前方时会影响膝关节功能，需要及时调整。
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[收稿日期] 2023-12-23
（本文编辑 赵喜）
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