郑 曦，马平红，陆贞兰，王智慧
（苏州市相城人民医院产科，江苏 苏州 215100）
亚临床性甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SCH）为妊娠期女性多发的内分泌系统疾病，多表现为促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）增高、心肺功能降低，但游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）和游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）水平无明显异常〔1〕，部分SCH 孕妇可能发生血脂代谢紊乱等并发症〔2-3〕。多项研究〔4-6〕表明，SCH 可增加胎盘早剥、流产、早产等不良妊娠结局发生风险，还会引起孕妇出现妊娠高血压。因此，针对SCH 孕妇给予积极治疗对于改善不良妊娠结局具有重要临床意义。左甲状腺素（商品名：优甲乐）是治疗SCH 的首选替代治疗药物，可通过与T3 受体结合，抑制TSH 过度分泌，改善机体整体代谢功能，从而达到治疗SCH 的目标。此外，音乐疗法作为非药物干预的重要组成部分，其将音乐与心理学、临床医学相结合，以舒缓、节律性的音乐刺激大脑皮层，达到放松身心、改善焦虑和抑郁等不良情绪的治疗目的〔7〕，已逐渐成为一种新兴的非药物干预方法，但其在SCH 的临床治疗中却鲜有文献报道。本研究旨在探讨左甲状腺素联合音乐疗法对SCH 孕妇的临床疗效，以期为SCH 的临床治疗提供新方法与新思路。
1.1 研究对象本研究采用非概率抽样方法，将2022年12月至2023年3月在苏州市相城人民医院产科门诊连续收治的SCH孕妇100例纳入研究。入组后对孕妇进行编号，采用SPSS 22.0软件生成随机数字并进行随机分组。分组完成后，研究者按照分配方案填写100份随机数字卡后密封至不透明信封中，由专人保管；
受试者入组时，根据分配的随机编号进入各组参加试验。本试验将受试者分为对照组（单纯使用左甲状腺素）和试验组（左甲状腺素联合音乐疗法），每组50 例。对照组：年龄21~35 岁，平均年龄为（26.28±3.25）岁；
平均孕周为（6.94±1.78）周，平均体重指数（body mass index，BMI）为（21.63±2.35）kg∕m2。试验组：年龄20~32岁，平均年龄为（26.46±2.88）岁；
平均孕周为（7.46±1.88）周，平均BMI 为（21.99±2.51）kg∕m2。2 组孕妇一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准及排除标准纳入标准：①所有孕妇均符合《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》〔8〕中SCH 诊断标准，即TSH>4.0 mU∕L，且FT4在妊娠期特异的参考值范围内；
②单胎妊娠者；
③近期未进行甲状腺素、免疫抑制剂治疗者；
④无甲状腺病史、家族史者；
⑤甲状腺过氧化物酶自身抗体（thyroid peroxidase autoantibody，TPOAb）阴性者。排除标准：①合并其他甲状腺疾病、感染性疾病、恶性肿瘤者；
②近期使用过碘制剂或激素、免疫抑制剂者；
③合并心肺疾病及严重肝、肾功能异常者；
④有精神疾病、认知与听觉功能障碍者；
⑤对本研究试验药物过敏者。本研究开始前获得苏州市相城人民医院医学伦理委员会审查批准，所有研究对象均签署知情同意书。
1.3 治疗方法对照组：采用优甲乐（进口药品注册证号：H20140052，规格：50 μg）口服治疗，根据孕妇TSH 水平确定给药剂量，TSH≥8.00 mU∕L 时，初始剂量为75 μg∕d；
TSH<8.00 mU∕L 时，初始剂量为50 μg∕d；
治疗后TSH 为0.27~3.50 mU∕L 时，给予维持剂量至妊娠结束。试验组：优甲乐给药方案与对照组相同，音乐疗法方案分为选乐和施乐。选乐原则为根据患者脏腑辨证，播放相对应属性的音乐，如气结痰阻型孕妇，以角调式乐曲和宫调式乐曲为主；
脾肾阳虚型孕妇，以宫调式乐曲为主，羽调式乐曲为辅；
肝郁气滞型孕妇，选用角调式乐曲。施乐方法为每次施乐前，均由专业医护人员向孕妇介绍所要聆听乐曲的内容，并要求孕妇闭目养神，调整呼吸，全身放松。音乐设备为配备耳机的自用手机，在施乐期间，保证周围环境安静，手机开启飞行模式，保证施乐的连续性和安静性；
播放音量统一设定为50~60分贝，具体以孕妇感觉舒适为宜；
每次施乐30 min，早晚各1次，持续3个月。
1.4 观察指标①甲状腺功能指标：检测甲状腺相关激素水平（TSH、FT3、FT4）以评估甲状腺功能。抽取2 组孕妇空腹静脉血3~5 mL 置于无菌采血管中，静置30 min 后，低速离心10 min，分离血清，应用雅培I2000 全自动化学发光仪测定血清中TSH、FT3、FT4 含量。②血脂代谢指标：采用酶联免疫吸附测定法检测孕妇甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）含量；
③采用酶联免疫吸附测定法检测孕妇同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、叶酸水平；
④焦虑、抑郁情绪：采用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）〔9〕评估孕妇焦虑、抑郁情绪；
⑤妊娠合并症：包括妊娠高血压、妊娠糖尿病、贫血。
1.5 统计分析 使用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 甲状腺功能比较与治疗前相比，2 组孕妇治疗后血清TSH 含量显著降低（P<0.01），血清FT3、FT4 含量变化不显著，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2 组孕妇血清TSH、FT3、FT4 含量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 2组孕妇血清TSH、FT3、FT4含量比较（±s）
表1 2组孕妇血清TSH、FT3、FT4含量比较（±s）
注：与同组治疗前相比**P＜0.01。
组别对照组试验组TSH∕（mU∕L）治疗前6.44±1.68 6.36±1.40治疗后3.04±1.04**3.11±1.10**FT3∕（pmol∕L）治疗前4.57±1.14 4.74±0.88治疗后4.56±1.12 4.70±1.06 FT4∕（pmol∕L）治疗前15.12±1.81 14.86±2.02治疗后15.60±2.02 14.90±1.89
2.2 血脂代谢指标比较治疗前和治疗后，2 组孕妇TG、TC、LDL-C 和HDL-C 含量变化均不显著，无论是组间比较还是组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 2组孕妇血脂代谢指标比较（mmol∕L，±s）
表2 2组孕妇血脂代谢指标比较（mmol∕L，±s）
组别对照组试验组TG治疗前1.13±0.30 1.11±0.28治疗后1.04±0.29 1.01±0.28 TC治疗前4.11±0.56 4.05±0.70治疗后3.97±0.49 3.92±0.53 LDL-C治疗前2.68±1.07 2.58±0.95治疗后2.49±0.92 2.50±0.89 HDL-C治疗前1.00±0.31 0.97±0.30治疗后0.98±0.27 1.08±0.30
2.3 Hcy、叶酸水平比较治疗后，2 组孕妇Hcy、叶酸水平较治疗前未见明显变化（P>0.05），且2 组间比较差异亦无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3 2组孕妇Hcy、叶酸水平比较（nmol∕L，±s）
表3 2组孕妇Hcy、叶酸水平比较（nmol∕L，±s）
组别对照组试验组Hcy治疗前8.44±2.80 9.10±2.46治疗后8.77±2.92 8.53±2.29叶酸治疗前33.55±7.58 33.83±7.08治疗后35.05±8.14 35.14±7.99
2.4 SAS、SDS 评分比较SAS、SDS 评分结果显示，治疗前部分患者存在轻度焦虑、抑郁情绪；
治疗后，2 组孕妇SAS、SDS 评分较治疗前明显降低（P<0.01）。与对照组治疗后相比，试验组治疗后孕妇SAS、SDS 评分显著降低，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。
表4 2组孕妇SAS、SDS评分比较（±s）
表4 2组孕妇SAS、SDS评分比较（±s）
注：与同组治疗前相比**P＜0.01，与对照组治疗后相比##P＜0.01。
组别对照组试验组SAS 评分治疗前52.76±2.96 53.16±3.25治疗后49.60±4.52**44.26±490**##SDS 评分治疗前53.63±1.92 54.02±2.25治疗后50.41±2.26**48.41±3.43**##
2.5 妊娠合并症发生情况比较治疗后，对照组妊娠合并症发生率为26.00%（13∕50），试验组妊娠合并症发生率为10.00%（5∕50），试验组合并症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.336，P=0.037）。见表5。
表5 2组孕妇妊娠合并症发生情况比较［n（%）］
SCH 为妊娠期女性较为常发的内分泌系统疾病，其可显著增加流产、早产、妊娠高血压、新生儿出生体质量低的发生风险〔4〕。因此，积极治疗SCH对于降低不良妊娠结局和妊娠合并症的发生具有重要意义。左甲状腺素强化治疗为SCH 的临床一线治疗用药（推荐级别为A），可作为甲状腺激素进行替代治疗。研究〔10〕表明，对于妊娠9 周，TSH>2.5 mU∕L，并伴TPOAb 阳性孕妇给予左甲状腺素治疗，可明显减少不良妊娠结局的发生，SCH 孕妇可从左甲状腺素治疗中获益，尤其对于合并TPOAb 阳性者。本研究结果表明，左甲状腺素可明显降低SCH孕妇血清TSH 含量，但对FT3、FT4 水平无明显影响，表明左甲状腺素可改善SCH 孕妇甲状腺功能，有利于临床治疗。
音乐疗法起源于欧洲，并于20 世纪40年代成为一门正式学科。音乐疗法作为非药物治疗手段，目前在改善疼痛、焦虑和抑郁情绪方面研究颇多，并取得良好临床疗效〔11-13〕。《史记·乐书》曰：“音乐者，所以动荡血脉，通畅精神而和正心”。音乐疗法是以音养神，以阴阳五行、脏腑学说等理论为基础，通过不同节奏与旋律的音调刺激机体发生神经、体液调节及物理共振，借由经络循环以影响脏腑和气血，发挥调节情志、脏腑、经络及气血的功效〔14-15〕。本研究结果表明，左甲状腺素联合音乐疗法在改善SCH 孕妇焦虑、抑郁情绪以及降低妊娠合并症发生率方面表现出良好的临床疗效，该结果可能与音乐疗法调节SCH 孕妇神经与体液代谢功能有关，但具体作用机制仍需进一步深入探究。本研究发现，SCH 孕妇血脂代谢相关指标水平较为平稳，未出现明显紊乱现象，这可能与孕妇定期产检、科学且合理的健康宣教、合理的膳食营养指导、及时有效地针对甲状腺功能减退进行治疗有关。此外，在本研究中，2 组SCH 孕妇Hcy 与叶酸水平波动均处于正常范围内，提示左甲状腺素联合音乐疗法对SCH 孕妇叶酸代谢水平无明显影响。
综上所述，左甲状腺素联合音乐疗法可有效改善SCH 孕妇焦虑、抑郁情绪，降低妊娠合并症发生率，安全性好，值得临床进一步推广应用。
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