汪奎，马佳玲，周鑫，张天韡
旺苍县中医医院呼吸内科，四川 广元 628200
煤工尘肺(coal workers" pneumoconiosis，CWP)作为我国最常见的慢性职业病之一，是煤矿工人长期在生产环境中吸入粉尘引起的以肺组织弥漫性纤维化为特征的一种职业性肺部疾病的统称。2021 年全国共报告职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病11 877 例(其中职业性尘肺病11 809例)[1]。CWP严重影响患者的身心健康，同时还会加重家庭、社会负担，影响社会经济的稳定发展，已成为我国严重的公共卫生问题。如何更好地防治CWP已成为亟待解决的医学难题。
1.1 CWP 的病因及发病机制 CWP 的病因明确，系长期吸入生产性矿物性粉尘而引起的肺组织纤维化，包括煤肺以及煤矽肺。而关于该病的发病机制，目前仍尚未有确切的统一的阐明。多数学者认为不能被清除的煤尘及游离二氧化硅等进入肺泡，因其生物学和理化性质的不同，引起不同的肺组织反应，特别以肺损伤为主。有研究表明，粉尘导致的肺损伤主要通过粉尘的直接毒性形成可以反应的化学活性物质，产生一系列细胞因子和化学因子，引起肺组织纤维化[2-4]。
1.2 CWP 的诊断 CWP 的诊断主要包括临床表现、影像学检查及早期生物标志物。该病早期大都无明显的临床症状和体征，随着病情的发展，后期以咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难为主要临床表现；
影像学检查主要包括计算机X 射线摄影系统(CR)、CT、核磁共振成像(MRI)等，如：CT 下可见成簇出现的小结节(0.2～0.5 cm)、成圆形或椭圆形的肺内大阴影、肺气肿以及肺间质性改变；
但需注意与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌相鉴别[5-6]。随着医学事业的发展，应用生物标志物对该病早期诊断及病情发展也日渐普遍，其中包括炎性因子、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等[7-8]。
1.3 CWP 的并发症 大量文献显示影响CWP患者生存质量的主要原因就是并发症[9-10]。煤尘等对肺部造成损伤后，导致患者易并发多种肺部疾病，主要包括COPD、肺结核、呼吸衰竭、肺部感染、支气管扩张、肺源性心脏病、肺癌等[11-12]。
1.4 CWP的治疗 肺组织的弥漫性纤维化为该病的主要病理特点，肺组织纤维化不可逆转，只能延缓其发展速度。所以对于CWP 患者治疗原则应该积极预防并治疗并发症，延缓病情发展，减轻患者痛苦，延长患者生命，提高生活质量[13]，治疗方式如下：
1.4.1 药物治疗 该病的药物治疗主要包括：(1)抗纤维化治疗：因肺组织纤维化的不可逆转，目前仍然缺乏理想的抗纤维化药物，随着1964年克矽平在我国的首次合成，国家开展了大量以抗纤维化为目的的研究，现阶段的主要药物有汉防己甲素、磷酸哌喹、羟基哌喹、矽肺宁等，临床研究证明抗纤维化治疗可以在一定程度上延缓肺组织纤维化的速度，同时也有一定的远期疗效[14-15]；
(2)对症治疗，主要包括止咳、祛痰、抗感染、解痉平喘等，药物包括支气管舒张剂、糖皮质激素、茶碱类、抗生素等，多项临床研究表明在煤工尘肺合并肺部感染、COPD时，上述药物联合运用可明显改善患者临床症状和体征[16-17]。
1.4.2 肺灌洗治疗 随着临床医疗水平的提高，肺部灌洗治疗在多种肺系疾病中逐渐使用和推广，成为治疗肺疾不可或缺的治疗手段之一。肺部灌洗治疗也被认为是治疗尘肺有效的方法[13]，其通过灌洗液对肺部反复灌洗，以达到排除粉尘、改善通气、提高生活水平的作用。例如冉庆学等[18]通过观察纤维支镜肺灌洗术对CWP 并COPD 患者炎性指标和血气等的影响，结果发现肺灌洗术可有效减轻该类患者炎症反应，提高活动耐力。陈亮等[19]使用支气管灌洗治疗煤工尘肺合并肺炎的老年患者，结果证明肺灌洗治疗老年CWP合并肺炎效果良好。
1.4.3 氧疗 氧气治疗是所有肺疾的重要治疗手段之一。长期氧疗可以提高低氧血症患者的生存率，并对运动能力、肺功能、血流动力学等产生有益的效果。刘畅等[20]将90 例矽肺患者分为吸氧组和对照组，经过12 个月的治疗后，吸氧组用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)明显高于对照组(P＜0.05)，认为长期氧疗可辅助治疗矽肺患者。
1.4.4 综合治疗 根据病情的需要，CWP患者也需要个体化治疗，往往需药物、灌洗、肺康复治疗相结合。肺康复治疗主要包括脱离粉尘环境、规律作息、良好的生活习惯、加强营养、适当运动等；
王建元等[21]将120 例尘肺稳定期患者随机分为常规组、运动训练组、无创通气组、联合康复组，经过为期3 个月的治疗后发现，运动训练组、无创通气治疗更能改善患者肺功能及动脉血气(P＜0.05)。目前CWP 的治疗方案虽然相对完善，但仍缺乏特效治疗方案。另外如肺移植、细胞移植等治疗虽有一定疗效，但高昂的手术费用、术后免疫抑制药物的使用等经济问题使大部分患者望而却步，临床较少见[22]。
2.1 病因病机 中医古籍、医案中所记载的“矿工咳嗽病”、“挖煤工痨病”等疾患多是指本病，清代医家肖琢如《医案》记叙有“矿山窿工咳嗽病”，其医案描述之症状与煤工尘肺相符。随着中医对尘肺病的认识逐渐加深，现代医家根据其症状及发病特征，多将其归属为“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“肺痿”等疾病范畴。中医认为，尘肺病的病因主要为外邪侵袭、正气亏虚、内毒蕴积，三者兼杂为害。近现代医家对于该病的病机有着不同的见解[23-24]，但多属本虚标实之证，以肺气亏虚为主，久则累及心、脾、肾多脏器亏虚，以气滞、痰浊、血瘀等为标实。王诚喜教授等[25]通过大量研究后认为，本病的核心病机为本虚标实，以肺肾气虚为本，以痰湿、血瘀、邪毒等病理产物为标。
2.2 中医内治法 该病目前尚无统一的权威辨证分型标准，各医家均有不同见解。牛少强等[26]通过对208 例CWP患者进行调查及统计分析，结果认为本病多为本虚标实，尤以肺气虚为主，常见的证型则包括风热犯肺、血瘀证、痰热蕴肺证等10种；
吴志松等[27]通过分析99 例CWP 患者的中医证候，结果发现该病可分为风寒犯肺证、风热犯肺证、表寒肺热证等9 种证候，其中以肺气虚、痰热蕴肺最为常见。
2.2.1 温养补虚法 CWP患者以肺气亏虚为主，疾病后期多致心肝脾肾等脏器亏虚，故补法在临床中较常见。王媛等[28]运用黄芪益肺汤治疗三期CWP 患者25 例，结果发现治疗组可显著提升患者的肺功能、降低中医证候积分(P＜0.05)，提高该类患者的生活质量，经济且安全。户玉轩等[29]通过研究生脉地黄汤配合针刺治疗肺肾气虚型CWP患者，结果证明治疗组疗效明显高于对照组(P＜0.05)，可显著提高临床疗效，改善患者肺功能及临床症状。
2.2.2 泻浊驱邪法 本虚标实是CWP的核心病机，气滞、痰浊、血瘀等为其标，理气、祛痰等治疗大法在临床中也较多见。赵微等[30]通过探讨自拟理气化痰汤对CWP患者生活质量的影响，结果发现辨证运用理气化痰汤可改善患者的临床症状及生活质量，同时还可减少对抗生素的使用；
陈玉柱等[31]将119例CWP患者分为治疗组及对照组，治疗组通过辨证施治分别给予润燥解毒、化痰活血等治疗方法，结果发现治疗组咳喘、胸闷等临床症状缓解的更加明显(P＜0.05)。
2.2.3 攻补兼施法 李仁和等[32]使用真武汤合葶苈大枣泻肺汤治疗CWP 合并心衰患者40 例，结果发现经治疗后治疗组肺功能、心功能、生活质量指标均高于对照组(P＜0.05)，临床疗效显著；
刘冰等[33]通过观察三补化结法治疗Ⅱ期CWP 患者68 例，结果同样证明辨证施以三补化结法可明显缓解咳嗽、咳痰等临床症状，提高患者的运动耐力。
2.2.4 中医外治法 穴位贴敷、耳穴压豆、针灸疗法等中医传统外治法在CWP的治疗中经典有效，能够不同程度地减轻患者的临床症状，且不良反应少，经济有效。王慧娟等[34]运用穴位贴敷联合阶梯式呼吸训练治疗职业性CWP 患者40 例，结果证明该治疗方案可改善CWP 患者的咳嗽等症状，改善肺功能，提高患者生活质量。龙照等[35]运用耳穴压豆联合呼吸操治疗CWP患者，得出耳穴压豆配合呼吸操治疗该病疗效较好，可改善患者的临床症状及提高肺功能、耐力的结论。
2.3 中西医结合治疗 孙世永等[36]通过研究补肺活血胶囊+汉防己甲素治疗CWP 患者的疗效，结果发现研究组在常规治疗上加用补肺活血胶囊合汉防己甲素疗效更加显著，可明显改善患者的临床症状及实验室指标(P＜0.05)；
李静等[37]运用口服复方丹参片联合α-糜蛋白酶、雾化吸入治疗CWP 合并感染的患者，结果证实该治疗方案有效。
综上，CWP是呼吸道常见的慢性顽固性职业性疾病，如何有效地防治该病已成为现代临床医学实践亟待解决的难题之一。当前，现代医学尚无有效药物阻止该病导致的肺纤维化。笔者认为，祖国医学更具有疗效显著、毒副作用小等优势，从整体出发，中医按脏腑辨证从多脏论治；
更重视痰、瘀等病理产物；
按病因辨证标本同治；
联合多样化的中医外治法，更能有效地控制患者病情，减少复发，且患者接受度更高。但现有研究亦存在不足，如缺乏更统一的、科学的辨证分型，缺乏大样本的临床研究等。笔者相信在国家大力支持中医药事业发展的大背景下，祖国医学将会以更加科学的、精准的、多样的方式应用于临床防治及研究中。