张越
（新泰市人民医院药学部，山东 新泰271200）
近年来，我国冠心病发病率呈逐年升高状态，当患者确诊为冠心病后心肌细胞会受到不同程度的损伤，继而非瓣膜性心房颤动（简称房颤）的发生率也随之上升[1]。据既往报道[2]，我国大约有10%～20%的冠心病患者会并发房颤。房颤会导致心房收缩受限，节律性收缩失衡，以致舒张期血流流速减慢、血液淤积（右房），造成凝血功能紊乱，患者则处于血栓发生的高危状态。临床治疗通常会选择单一药物进行抗栓，往往会造成抗栓并不充分。为此，本研究从冠心病房颤患者入手，使用三联抗栓或者二联抗栓方案治疗，进行抗栓效果及安全性方面研究，确定合理的口服抗栓药物联用方案，以期为临床提供理论依据，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2021 年3 月—2022 年3 月我院收治的冠心病房颤患者80 例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；
②心房颤动诊断标准为《2020 年欧洲心脏病学会房颤诊断和管理指南》中非瓣膜性心房颤动的定义[3]；
③患者房颤血栓危险度评分（CHADS2-VASc）≥2 分的男性及评分≥3 分的女性[4]。排除标准：①严重肝肾功能不全及凝血功能障碍；
②治疗前正在服用抗栓药物的患者；
③临床资料及复查随访资料不全；
④有消化道出血史；
⑤合并恶性肿瘤；
⑥孕妇或妊娠期妇女。根据不同治疗方案分为两组，实验组40 例，其中男性患者24 例，女性患者16 例；
年龄35～74 岁，平均年龄（56.77±1.09）岁；
冠心病病程1～13 年，平均病程（4.44±0.77）年。对照组40 例，其中男性患者23 例，女性患者17 例；
年龄36～73 岁，平均年龄（56.73±1.13）岁；
冠心病病程2～12 年，平均病程（4.48±0.73）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理会审核通过，患者均签署知情同意书。
1.2 方法
两组患者入院后均接受心内科常规治疗，检查方面包括测量血压、血常规、凝血功能检查，药物方面口服β 受体阻滞剂、ACEI、瑞舒伐他汀等心血管疾病常用药物。实验组接受三联抗栓治疗，三联药物选择如下：阿司匹林肠溶缓释片（山东新华制药，国药准字H20030396，规格：50 mg）、硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029，规格：75mg）、华法林钠片（上海信谊药业，国药准字H31022123，规格：2.5mg），其中阿司匹林肠溶缓释片用法为口服，1 次/d，初始剂量为50 mg，根据患者的耐受程度及血液指标监测，逐渐增加用量，最大用量不超过150 mg；
硫酸氢氯吡格雷片给药方式为口服，1 次/d，剂量为75mg；
华法林钠片给药方式为口服，1 次/d，初始剂量为2.5mg，根据患者的耐受程度及血液指标监测，逐渐增加用量，最大用量不超过5mg。对照组接受双联抗栓治疗，双联药物选择硫酸氢氯吡格雷片、华法林钠片，用法用量与实验组相同。两组患者在院期间根据个人病情调整好每种药物的剂量，建立随访登记，出院后均连续治疗3 个月，期间要求患者每半个月回院复查1 次。
1.3 观察指标
于治疗3 周后，比较两组治疗前后心功能指标、凝血指标、风险评估指标、不良事件及出血事件发生率、依从性。其中：①心功能指标：包括超声检查下的左室收缩末期内径（LVESD）和左室射血分数（LVEF）。②两种风险评估模型：CHA2DS2-VASc 评分为临床上最常用的非瓣膜病房颤患者脑卒中风险预测模型，根据患者各项指标计算分值，反映房颤患者血栓的危险程度，评分越高说明风险越高[5]；
采用HAS-BLED[6]评分对患者进行出血风险评估，分数越低说明出血风险就相应降低[7]。③凝血指标：主要统计数据为国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT），用来预测抗栓治疗效果及出血风险。④不良事件：包括缺血性卒中、靶血管再次血运重建、心肌梗死等；
出血率分为严重出血率和不严重出血率[8]。⑤依从性：对入组所有患者临床药师进行用药教育后建立随访登记便于医师调整剂量，最终按照3 个月内复查次数进行如下统计：依从性好定为患者可以严格按照医生医嘱接受治疗，并根据要求按时复查血液指标（≥4 次）；
依从性可定为患者按照医生部分医嘱接受治疗，复查次数少于要求次数（＜4 次）；
依从性差定为患者基本不按照医生医嘱接受治疗，复查次数明显少于要求次数（≤1 次）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；
计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组治疗前后心功能指标比较
治疗后，实验组LVESD 小于对照组，LVEF 大于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 两组治疗前后心功能指标比较（±s）
组别 例数 LVESD（mm） LVEF（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 40 58.66±3.45 35.21±1.87 37.34±2.55 52.76±4.87对照组 40 58.51±3.51 37.89±1.83 37.45±2.62 47.65±4.96 t 值 0.193 6.478 0.190 4.649 P 值 0.848 0.000 0.850 0.000
2.2 两组风险评估指标比较
治疗后，实验组脑卒中风险评分、出血风险评分低于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 两组风险评估指标比较[（±s），分]
表2 两组风险评估指标比较[（±s），分]
组别 例数 脑卒中风险评分 出血风险评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 40 5.49±1.11 3.23±0.84 5.44±0.97 3.99±0.76对照组 40 5.42±1.14 4.21±0.89 5.41±0.99 4.44±0.83 t 值 0.278 5.065 0.137 2.529 P 值 0.782 0.000 0.892 0.014
2.3 两组凝血指标比较
治疗后，实验组INR、PT 高于对照组（P＜0.05），见表3。
表3 两组凝血指标比较（±s）
表3 两组凝血指标比较（±s）
组别 例数 INR PT（s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 40 1.03±0.11 2.21±0.87 13.86±1.35 17.16±4.45对照组 40 1.24±0.51 1.81±0.83 15.24±2.05 19.93±4.53 t 值 0.019 0.004 0.065 0.125 P 值 0.890 0.048 0.798 0.027
2.4 两组不良事件发生率和出血事件发生率比较
实验组不良事件发生率、出血事件发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组不良事件发生率和出血事件发生率比较[n（%）]
2.5 两组依从性比较
实验组总依从率高于对照组（P＜0.05），见表5。
表5 两组依从性比较[n（%）]
3.1 对心功能指标的影响
治疗后，实验组LVESD 小于对照组，LVEF 大于对照组（P＜0.05），表明三联抗栓治疗可以改善心功能。经分析可能与以下原因相关：水杨酸类衍生物阿司匹林肠溶缓释片、噻吡啶类衍生物硫酸氢氯吡格雷片以及双香豆素类华法林，三种药物可协同增效，从不同作用机制下发挥抗栓作用，利于弥补单一用药的不足[9]。三者合用能快速降低血液黏度，保证心脏输血量，改善血管功能，防止心肌细胞因缺血缺氧坏死造成心功能下降。
3.2 对卒中风险评估及出血风险评估的影响
治疗后，实验组脑卒中风险评分、出血风险评分低于对照组（P＜0.05），提示实验组患者在此治疗方案中明显获益，三联抗栓药物不仅改善了患者血液流变学指标，还减轻了体内炎症水平和氧化应激，从而降低了血栓发生风险。因此，说明HAS-BLED评分分值不能成为具备抗栓治疗适应证患者的禁忌证，仅提示需要关注患者出血和血栓风险，并根据风险分层给予适当的口服抗栓方案[10]。
3.3 对出血事件及不良事件的分析
抗栓方案最主要的不良反应为出血，本研究中三联抗栓治疗后患者凝血指标达标率高于双联抗栓治疗，并与双联抗栓治疗不良事件发生率和出血事件发生率无统计学差异。根据《华法林抗凝治疗中国专家共识》建议华法林最佳的抗凝强度为2.0～3.0，此时血栓栓塞和出血的风险均最低。由于不同患者的代谢差异和饮食习惯的不同，应用不同的抗凝方案需要严格监测INR（国际标准化比值）[11]。三联抗栓凝血指标的达标率较高主要是由于此组患者按时复查率高，依从性好，能够及时调整治疗方案以确保药物发挥最大的治疗效果。两组治疗方案的患者不良事件及出血事件发生率不高的原因主要是由于其均在医生及临床药师的密切监测下，根据其化验结果的INR 数据变化来预测治疗效果并谨慎调整每位患者服药剂量，制定个体化用药方案，在栓塞与出血之间把握好平衡点，因此出血事件处于较低水平。
3.4 对抗栓方案中患者依从性分析
在两种抗栓方案实施过程前及治疗过程中，临床药师积极对患者及其家属进行用药教育，建立患者及患者家属随访登记表，与临床医师共同为患者制定下一阶段的药物治疗剂量、目标范围。最终统计三联抗栓方案患者依从性整体高于对照组，这与患者口服药物种类多，出血风险较对照组大，患者重视复查程度高有关。
综上所述，相对比二联抗栓方案，采取三联抗栓治疗方案具有更好的临床效果，可以有效地改善患者凝血功能，减少冠心病房颤的并发症的发生。但本研究因条件限制观察随访时间较短，病例数少，不能确定长期用药是否安全性高。在未来的研究中会加大长期用药的观察，改进对患者的抗栓药物的管理及完善随访机制，发挥好临床药师用药宣教作用，以期为临床治疗方案提供更加全面有效的参考依据。
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