赵信飞，彭敏
(1.遵义医科大学第二附属医院，贵州 遵义 563000；
2.贵州医科大学护理学院，贵州 贵阳 550001；
3.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550001)
神经重症患者是指收治于神经重症监护病房(neurological intensive care unit，NICU)，伴有颅内压增高、昏迷、意识障碍、癫痫持续状态、合并呼吸衰竭等的卒中、脑炎或脑膜炎、颅脑外伤、脊髓神经肌肉疾病、脑源性多器官功能障碍以及特殊专科治疗的患者[1]。随着老龄化与城市化进展，神经重症患者越来越多[2]。患者在NICU度过疾病急性期后转入普通病房，即NICU转出过渡[3]。
ICU过渡期护理由Chaboyer等[4]于2005年提出，指为保证患者从ICU转到其他护理单元能获得连续性的护理，由ICU护士和其他相关医护人员所提供的ICU患者转出前、转出中和转出后保障患者转移安全及促进康复的护理支持。为ICU转出患者提供过渡期护理，能保证护理连续性、改善患者临床结局、减少过渡期不良事件发生、降低ICU转出患者非计划重返率、改善患者生活质量及提高患者与家属的满意度[5]。随着重症医学及延续性护理的不断发展，越来越多研究者开始关注亚专科重症患者转出过渡期护理[6]。
2.1 转出过渡期相关不良事件
神经重症患者转出过渡期指患者拟从NICU转出至神经普通病房1～3 d[3]。NICU转出过渡标志着患者病情好转。然而，转出过渡的治疗环境与医护人员变换、监护降级、责任转交、治疗与护理支持减少等使转出过渡期也是医疗护理脆弱时期[7]。容易出现诊断及用药错误、护理与治疗中断等不良事件，使患者重返NICU，导致患者住院时间增加，甚至死亡[8]。与此同时，神经系统疾病的复杂性使NICU转出过渡期患者的恢复不稳定，当患者出现呼吸窘迫、败血症、低血压等也会重返NICU继续监护，而非计划重返NICU会导致患者住院时间延长、住院费用及病死率增加[9]。
2.2 转出过渡期患者与家属身心健康问题
患者及家属没有准备好从NICU转到病房而参与转移时，会出现生理及心理紊乱的迁移应激，影响患者康复及患者与家属的满意度[10]。神经系统疾病的高致残率与高医疗照顾负担，使神经重症过渡期患者与家属更容易出现身心健康问题[3]。
同时，神经重症患者多存在意识与生理功能障碍，难以直接参与医疗与护理决策[11]。且NICU封闭式的管理使家属对患者情况不了解，也难以参与患者的医疗护理决策[12]。因此，患者在NICU的治疗与护理决策多由医护人员根据患者病情及病区情况决定，满足转出过渡条件后临时通知患者与家属，使患者与家属被动参与转出过渡而出现焦虑、抑郁、恐惧、失眠等身心功能紊乱的迁移应激[10]。此外，神经重症患者多起病急、病情重，发病后即进入NICU进行24 h监护治疗与护理。转出NICU后，患者的照护任务多由家属承担；
照顾者角色转变的临时性与突然性及被动参与患者NICU转出决定，家属多会出现无力感、“被抛弃”感等负性情绪[13]；
加之NICU转出过渡期患者的脆弱性及神经系统疾病的复杂性、恢复不确定性，使家属面对NICU转出过渡期患者时感到手足无措的同时承受巨大心理压力[10]。
2.3 转出过渡期护理满意度受影响
在NICU转出过渡期间，家属由于缺乏下一阶段相关治疗护理信息、指导教育及随访支持或家属健康素养低而身心压力大使其难以接受外界信息，从而认为患者经历了过早及不清楚的NICU转出过程，并对NICU后的随访感到不满[10]。除此以外，神经重症患者非计划重返NICU也会影响患者及家属对医院医疗质量评价，增加医患、护患纠纷风险[14]。
3.1 过渡前准备
NICU转出过渡期分为NICU转出前、NICU转出中及NICU转出后，不同时期的护理关注重点不同。患者转出过渡的前提是转出过渡相关人员及环境满足转出过渡条件，使患者能够顺利转出[4]。转出前，通过多学科团队制定含患者病情、NICU治疗简要过程、未完成检查与治疗及住院医疗问题的转诊清单对转出过渡前的神经重症患者进行评估，提升医务人员对患者安全问题敏感性的同时减少转出过渡患者的总住院时间[15]。对神经重症转出后重返患者回顾分析后构建检查单，用于识别NICU转出重返高风险患者，为其提供强调多学科沟通及转出后快速评估的强化过渡流程，降低神经重症转出患者的非计划NICU重返率[9]。还有研究将神经重症患者转出过渡流程进行故障效应模式分析，根据分析结果设计最有效的过渡流程，指导神经重症患者转出过渡，减少转运持续时间的同时还能改善跨学科及时沟通，使转出过渡相关医护人员提前了解患者具体情况[16]。并通过修订转出过渡工作程序，标准化神经重症患者转出过渡流程，使患者安全得到保障，提升转出过渡相关医护人员的工作效率[17]。
3.2 过渡流程指导
转出过渡是涉及患者、家属、转出与接收科室相关医护人员及辅助工人协调合作的复杂过程，需要多方沟通协作。将复杂转出过渡流程标准化，能减少不良事件发生的同时还能提升工作效率[18]。根据患者转移框架制定标准化转移流程，指导神经重症患者向病房转出过渡，降低家属对患者安全担忧的同时还可改善转出过渡延迟[19]。研究者通过组建循证管理小组，基于循证方法将神经重症患者转运流程进行标准化，降低转运中不良事件发生率，提升患者及家属满意度[20]。有研究基于早期风险预警评分构建分级标准化转运方案指导神经重症患者转出，有效评估转运中潜在威胁，按患者病情分级配置转运人员，能降低转运不良事件发生率、提高护士对患者病情变化的预警能力与工作效率及医护人员与家属满意度[21]。还有研究通过设立专职过渡支持人员或团队对神经重症患者转出过渡进行支持，由专职过渡支持者主导转出过渡，对患者进行评估、与相关人员沟通协调及探视转出后患者，降低家属迁移应激水平的同时提高家属照顾能力[22]。通过成立包含ICU与病区医护人员及相关负责人的过渡管理小组对神经重症患者转出过渡全流程进行协助支持，提高神经重症患者转出工作效率及保障患者安全[18]。还有研究者对神经重症转出患者实施由多科协作制定的闭环式转出过渡流程，对患者及环境进行系统地评估检查与准备，使患者的转运总时间、交接耗时均缩短[23]。
3.3 过渡后支持
3.3.1 交接沟通标准化
过渡相关不良事件和医疗差错事故的发生主要由责任交接不充分引起。责任交接已成为防止患者受伤害的重点，而责任交接的重要挑战是交接相关人员沟通不足[24]。交接团队成员之间的有效沟通是患者从一个护理阶段安全转移到另一个护理阶段的关键。有研究[25]表明，口头结合书面信息标准化交接能改善沟通而促进过渡。目前神经重症患者转出过渡的标准化交接沟通模式主要包括SBAR沟通模式及CICARE沟通模式。
SBAR沟通模式强调专业人员之间流程化的沟通，使医务人员责任交接更明确细致，更好地减少由于沟通不足造成的不良事件[26]。其主要内容：目前情况(Situation)，必要背景信息(Backgroud)，评估/分析状态(Assessment)，建议(Recommendation)，该模式是由美国海军构建的一种紧急情况下情境简报型的通信方法，后逐渐应用于医疗领域，减少了科室转移过程中不良事件发生，并提高了服务质量[27]。基于SBAR模式构建包含患者一般信息、基本病情、管道、皮肤情况、药物治疗方案、检查预约及病史相关文件的表格，应用于神经重症监护室转至神经外科普通病房的患者交接过程中，减少交接中问题发生、缩短交接耗时，并提高交接双方满意度[28]。此外，通过构建包含患者基本信息、相关病史及治疗情况、患者现存问题评估与判断及给予接班护理人员延续治疗和护理建议等的SBAR交接表进行交接，可提高护理质量。同时，标准化的医护沟通能保障患者安全、提高患者满意度，并促进团队间合作[29]。应用多学科联合SBAR沟通模式指导神经重症患者转出过程，缩短转运时间、提高护理质量并减少转运相关不良事件；
对临床护士进行SBAR沟通模式培训，能提高其对患者的安全意识[30]。
同时，转出过渡还是医护人员与患者和家属进行责任转交的过程[7]。CICARE沟通模式强调医务人员与患者和(或)家属流程化的沟通[31]，提升医护人员与患者和(或)家属沟通能力的同时，使患者及家属主动参与医疗护理中，了解并适应转出过渡。CICARE沟通模式是加州大学洛杉矶分校医学中心开发的一种客户服务工具，强调医务人员与照顾者及患者的沟通，主要包括接触(Connect)、介绍(Introduce)、沟通(Communicate)、询问(Ask)、回答(Respond)、离开(Exit)。国内学者宋剑平等[32]将其汉化修订并应用于临床实践，形成口诀式六步骤，即“一看、二引、三告知、四问、五答、六再见”。后逐渐应用于对医务工作者沟通能力的培训及医务人员对患者进行健康教育的临床实践中，都取得不错的临床实践效果[33]。李忻宇[34]将CICARE沟通模式应用于神经外科重症监护室转移至普通病房患者家属的转科健康教育中，改善了家属的迁移应激，提高了家属的照顾能力，缩短了患者住院时间，并降低了患者的医疗费用。还有研究将以CICARE沟通模式为基础的护理干预方案应用于神经外科ICU转到病房过渡期的患者家属，降低家属迁移应激水平、促进家属采取积极应对方式的同时提高家属对医疗护理服务满意度[35]。
3.3.2 过渡后患者及家属照护支持
神经重症疾病对患者身心功能的损害、过渡期家属的巨大心理与照顾负担及重症转出过渡期的医疗护理脆弱性[10]，使神经重症患者及家属转出过渡后的护理与支持显得十分重要。研究者通过制定由NICU主导的过渡后护理计划，由NICU医生会诊评估患者，改善患者院内及6个月的病死率[36]。对过渡后的患者及家属提供包含心理疏导、家属支持与协作、ICU与普通病房专科护理衔接与协同查房、护理访视等的延续性护理，降低ICU非计划重返率及并发症发生率[37]。对转到病房的神经重症患者，由病房医护评估患者病情、自理能力及药物管理能力。重症监护室联络员到病房评估患者及家属过渡安全状况，并为家属提供情感与教育支持，科室管理人员讨论患者及家属对治疗、医护人员快速解决问题方面的主要担忧，并制定相应解决方案，降低患者及家属的过渡焦虑与压力，提升患者及家属对过渡的准备度及满意度，并降低家属的照顾负担[38]。对神经重症转出患者提供由NICU责任护士主导的、多科室医务人员共同参与的、以患者为中心的连续性护理服务的整合迁移照护方案，改善了家属迁移应激，并提升了家属心理一致感[39]。神经重症患者转出后，ICU联络护士向病房护士了解患者情况和仍存在的与神经重症相关的护理问题，并予解答，到病房与患者及家属深度交谈、解答疑惑，并协助家属与病房护士积极沟通，降低家属迁移应激水平、提升家属照顾能力[22]。
为神经重症转出患者与家属提供过渡期护理可提高转出过渡工作效率、减少过渡期不良事件、降低患者非计划重返ICU率、改善患者生活质量，并提高患者与家属满意度[9，18，20-21]。目前研究大多以保证患者顺利转出过渡为出发点，基于多学科团队加强转出过渡脆弱环节支持，从而促进患者顺利转出过渡。神经重症患者受疾病影响，常遗留身心功能障碍，在整个过渡期高度依赖医护人员及家属。同时，神经重症患者家属照顾者角色的突变及巨大照顾负担使家属在过渡期承受较大身心压力。然而，目前关于神经重症患者转出过渡期护理多基于医护人员经验与建议而较少从家属与患者角度了解过渡期具体情况，且对转出后过渡期护理支持关注不足。因此，建议以后神经重症患者转出过渡期护理应尽量纳入患者及家属，以患者及家属为中心制定转出过渡期护理计划，保证过渡顺利进行的同时还要重视转出过渡后的患者与家属支持，从而促进神经重症患者顺利过渡。
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