贾群娣 熊海⋆ 张玉飞 王鹏 吴翠雪 钟怀昌 周亚希 万洋
1 西藏大学医学院 西藏拉萨 850000
2 四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院老年医学/神经内科 四川成都 610041
在所有成年人中,骨矿物质是由骨骼生长发育完成时累积的骨量(所谓的峰值骨量)以及在余生中所丢失的骨量决定的[1]。据估计，峰值骨量每提高约10%，将导致成人期骨质疏松性骨折的发生率减少50%，相当于将更年期的出现推迟约13 年[2]。峰值骨量在60%到80%之间的差异都是由遗传因素所造成的，其余的则受环境因素的影响，包括食物摄入[1]。到达人骨量峰值时，骨量随着年纪的增加而减少，绝经后骨骼丢失增加，骨质疏松性骨折的危险也增大。五十岁以后，女性发生脆性骨折的风险约为50%，男性则约为20%[3，4]。研究表明，我国40～49 岁群体的骨质疏松发生率为3.2%，50 岁之上群体的骨质疏松发生率为19.2%，65 岁之上群体骨质疏松发生率则达到了32.0%。由于我国是一个民族众多、地域广阔的国家，不同地区、不同民族的群体之间的身体状况也有一定的差异区别[5]。根据相关研究显示缺乏维生素D 以及高原特殊的缺氧环境都会对骨密度产生影响。藏族人群中基因与骨质疏松的关系，据目前相关研究结果显示尚未得出一致结论。关于西藏藏族人群骨健康与主要影响因素相关性的研究较少，需要更多的研究调查数据。
李澍[6]等人通过调查青海西宁地区的健康老年人骨矿物含量正常值及骨质疏松症的流行病学特征，发现高原地区存在庞大的骨质疏松高危人群。根据阅读的相关文献，2022 年王鹏[7]等人在研究中发现，西藏地区尼玛县等6 个高海拔县区60 岁及以上藏族人群的骨质疏松检出率低于西宁、青岛60 岁及以上人群骨质疏松检出率。2017 年杨秀琳[8]等人在其研究中发现西藏藏族50 岁以上男性及女性OP 检出率分别低于大庆汉族、四川凉山彝族及丹东满族50 岁以上男性及女性OP 检出率，且肌肉量与骨量异常发生呈负相关，其分析原因包括在户外时间长、紫外线暴露多、饮食中蛋白质含量较高等，这些都有利于骨健康。但马定千[9]等人通过对比分析西宁高原地区675 例正常人与低海拔地区正常人的相关数据发现海拔越高，人群的骨密度越低。王欢[10]等人在其文章中提到年纪轻和高原生活时间较短者骨密度值降低显著。
相关研究表明蛋白质摄入会影响胰岛素样生长因子-1 的产生，从而促进骨骼的生长。杨娅[11]在其研究中发现人体日常所需的各种营养物质，主要从奶制品、酥油、肉食类等食物中获取，藏族牧区居民以牛、羊肉为主的肉类作为他们的主要食物。2017 年罗洁霞[12]在其研究中提到每千克食物中蛋白质含量由高到低分别为水产品、肉类、蛋类、粮食、奶类、蔬菜、水果。以牛羊肉为主的高蛋白摄入饮食结构有利于藏族居民骨骼的生长。
大多数对儿童和青少年的研究表明，补充元素钙或乳制品可提高骨矿物质的获取率。一项Meta 分析回顾了19 项钙干预研究[13]发现补钙对全身骨矿含量(BMC)和上肢骨密度有积极影响，上肢的变化在停止补钙后持续到18 个月。一项研究在对80 名年龄在12岁到22 岁之间的年轻女性进行前瞻性随访后发现，每天500 到1900mg 之间的钙摄入量与骨密度增加或计算出的骨强度无关[14]。在随访的前18 个月期间，女孩们参加了一项关于补钙的对照试验，结果显示，在青春期，补钙组的骨骼质量每年额外增加1.3%[15]。
钙是人体中不可缺少的重要元素，在各种细胞功能的调节中起主要作用。钙有助于骨骼变得强硬，他不仅可以补充骨骼肌力，还能提高骨密度。低钙摄入可能会通过继发性甲状旁腺功能亢进增加骨骼重塑，从而损害骨骼健康[16]。范志红[17]在其文章中提到每250 克牛奶中含有275 毫克钙，相对于其他食物来说更易吸收。西藏地区的高海拔特性及与众不同的高原气候，水果蔬菜较少，因而人体中所需的一些营养物质主要从奶制品等食物中获得。
维生素D3 属于脂溶性维生素和类固醇激素[18]，也是一切具有多种功能的生物活性物质中，极为特殊的成分，可促进肠道对钙的吸收，来维持骨量的正常。维生素D3既属于一种激素也可以称为一种细胞因子，参与细胞生长分化以及凋亡等的生理和病理学反应过程[19-21]。1,25(OH)2D3 能增加存在于肠黏膜细胞中的钙结合蛋白的合成，增强肠黏膜对钙、磷的吸收率。在肾脏中，1,25(OH)2D3 可以增强近端肾小管对钙和磷的重吸收率，提高血钙水平，并提高骨矿物质密度。在骨组织中，1,25(OH)2D3 在生理剂量浓度下直接影响于骨矿物质新陈代谢，促进骨基质产生和类骨质矿化。大用量时，1,25(OH)2D3 可调节破骨细胞生成并促进骨吸收。血清1,25(OH)2D3 水平可反映机体内活性维生素D 的绝对含量，但在机体内新陈代谢迅速，半衰期较短（4～6 小时），且贮存量较低。25(OH)D3作为维生素D 在人体内的贮藏形式是衡量人体维生素D 新陈代谢的重要依据。临床上，血维生素D3 水平通常通过监测血清25(OH)D3 浓度来表达。而食物来源则仅占人类维生素D 来源的一小部分，其中80%以上的维生素D 是在阳光下暴露在紫外线B 辐射下在皮肤中合成的[22]。
何清华[23]等人经研究分析四川高原藏族与平原汉族的维生素D 水平发现二者维生素D 水平普遍较低，其中高原藏族人群维生素D 缺乏更为明显。陈思维[24]等人通过调查分析平均海拔在3300.5 米的刚察县地区发现该地区维生素D 缺乏，其分析原因高原环境下机体代谢会受到影响,可能影响维生素D 吸收，其他可能因素还包括饮食习惯、种族差异、生活习惯等。
青藏高原一般海拔在3000～5000 米之间，平均海拔4000 米以上。青藏高原地理环境的主要特征为：缺氧、气温低、气候干燥、强紫外线、日照时间长、昼夜温差大等。其中，缺氧对骨骼的发生发展影响极大[25]，而缺氧又会影响骨组织代谢，对骨骼健康产生的负面影响极大，破坏了骨形成和骨吸收之间的平衡。
2002 年傅晨[26]等人经研究发现，随着海拔高度增加，高原居民的骨密度值逐渐降低，且生活在海拔2800 米的高原居民中的年龄<29 岁者及在高原生活时间<5 年者骨密度的下降现象更为突出。2021 年张文虔等人通过对西藏拉萨市（海拔3600 米）和日喀则地区（海拔4300 米）40 岁以上藏族人群进行调查研究发现从发病率来看，日喀则地区骨密度异常发病率高于拉萨地区，其原因可能在于，日喀则地区海拔高度要高出拉萨地区很多，两地区皆长期暴露在低寒缺氧的环境中，但缺氧程度不同[27]。
此外，另有研究表明，高海拔环境对骨质疏松症没有影响。魏春梅[28]等人通过研究不同海拔高度的汉族围绝经期妇女的骨密度，发现高海拔地区围绝经期妇女骨密度与平原地区无区别，但营养状况、生活习惯等环境因素作为混杂因素，作者并未将其进行处理。
不同的研究通过模拟高原条件表明，低气压、低氧等条件对骨量、骨组织结构及其功能均可造成负面影响[29-32]。低氧的环境不仅破坏了骨代谢平衡，导致骨质疏松，而且可能影响骨修复的效率，骨缺损状态下低氧环境可延迟骨痂重建[33，34]。目前关于高原环境下骨质疏松的研究基本确定了其存在及相关病理变化，但关于其具体发生机制尚不明确。
双生子和家系遗传基因的研究有力证实了遗传因素对骨量有决定性影响，目前发现并报道了大量相关候选基因能影响骨密度（BMD）值，但对候选基因多态性位点研究结果不一致[35]。
维生素D(vitaminD，VD)是一种脂溶性维生素，是重要的骨代谢调节激素之一，可调节骨钙的内环境稳定，功能上可防止佝偻病，最主要的是维生素D3与D2。维生素D 受体(VDR)基因序列上存在多个内切酶酶切位点，证明VDR 基因具有明显的多态性，目前研究发现至少有二十几个VDR 多态性位点。研究较为深入的位点有FokI、BsmI、ApaI、TaqI4 种[36]。VDR 基因目前一直被认为是能控制骨量的基因之一，但其多态性对骨量和骨密度变化的作用在不同群体中的实验结论还具有很大的争论[37]。这可能与性别、年龄、种族、样本量、生活环境等诸多影响因素有关。
郑峰[38]等人通过对青海省人民医院的205 例藏族绝经后骨质疏松性骨折女性患者以及同期该院体检的209 例藏族绝经后无骨质疏松女性进行研究，发现Bsm Ⅰ位点bb 以及Fok Ⅰ位点ff 属于绝经后女性骨质疏松性骨折的易感基因型。
王琦[39]等人的研究结果未发现藏族VDR 基因的BsmI 多态性与峰值骨量的获得和骨量丢失速率相关。但是骨质疏松症受多种因素的影响,Dawson-Hughes 等人[40]的研究显示低钙饮食时BB 基因型钙吸收较少,这表明VDR 基因对骨量的影响受到了其他因素的影响[41，42]。为确定VDR 基因是否为骨质疏松发生的易感基因,尚需测定各种族人群的更大规模样本以及综合考虑诸多混杂因素的协同作用。
规范摄入适量钙与维生素D为骨健康的保护因素，高原缺氧环境为骨骼健康的危险因素，相关研究表明，西藏藏族人群的蛋白质及钙摄入相对充足，但维生素D 尤其缺乏。因此可以对骨量异常的人群进行维生素D 的定期监测[43]。VDR 基因多态性对骨密度值的影响在西藏藏族人群中尚缺乏大样本研究数据支持。
【参考文献】（略）
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