魏鹏宇，李 杨，高加勒，姚宏伟，张忠涛
首都医科大学附属北京友谊医院普通外科，国家消化系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心，北京 100050
结直肠癌（colorectal cancer， CRC）是胃肠道中常见的恶性肿瘤。美国癌症协会（American Cancer Society， ACS）发布的报告显示，2022年美国结直肠癌新发病例约为16万人，在所有癌症中排名第四，次于乳腺癌、前列腺癌和肺癌，死亡病例约为5.4万人，仅次于肺癌，在所有癌症中排第2位［1］。我国最新数据显示，结直肠癌新发病例为40.8万，死亡数为19.6万，在所有癌症中分别排第2位和第4位［2］。我国的结直肠癌手术病例以直肠癌为主，占比约60%，在所有直肠癌患者中，中低位直肠癌的比例高达90%（低位直肠癌占53.9%）［3］。目前，腹腔镜全直肠系膜切除（total mesorectal excision， TME）是世界范围内治疗直肠癌的主流术式。
2010年，Sylla等［4］率先报道了经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision， taTME），该术式以“自下而上”的独特视角，从肛门入路进入盆底，降低了盆底解剖分离的难度。该手术一经提出，迅速成为结直肠外科的热点。经历了逾10年的探索和发展，在国内外研究者的共同推动下，该技术已经趋于规范和安全，有希望成为治疗中低位直肠癌的标准手术方案。
1982年，Heald等［5］首次提出TME的理念，循盆筋膜脏层与壁层间的“神圣平面（holy plane）”进行解剖，能够完整地切除全部直肠系膜，从而降低肿瘤局部复发风险。TME理念的提出堪称直肠癌外科治疗史上的一座里程碑。目前，TME手术已获得广泛共识，并成为中低位直肠癌手术治疗的“金标准”。该术式初期主要通过开腹手术方式进行，1991年，Jacobs等［6］首次报告了腹腔镜TME手术，从此开启了直肠癌手术的微创时代。近20年来，有多项大规模随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）为腹腔镜TME手术的开展提供了高级别证据。2005年，英国的MRC CLASICC研究［7］第一次大规模地比较了腹腔镜与开放直肠癌手术，其中腹腔镜实现TME的比例为77%，而开放手术仅为66%，初步证明经腔镜操作更容易实现完整的直肠系膜切除。2010年，韩国的COREAN研究［8］显示，腹腔镜直肠癌切除在直肠系膜、环周切缘（circumferential resection margin， CRM）和远端切缘的完整性以及淋巴结获取数量等方面都能达到与开放手术相似的效果，且有助于更好的术后恢复。2015年，来自欧美的COLOR Ⅱ研究［9］显示，腹腔镜直肠癌术后的局部复发率、无病生存率和总生存率与开放手术相似，且对肠功能恢复更有利。两组在吻合口漏发生率、其他并发症发生率和死亡率等方面无显著差异。2022年，由中国福建医科大学协和医院发起的LASRE研究［10］在JAMA Oncology杂志发表，该研究进一步证实，由经验丰富的外科医师实施的腹腔镜低位直肠癌手术的病理结果与开放手术相当，括约肌保留率更高，术后恢复情况更佳。尽管 ACOSOG Z6051、ALaCaRT 两项研究［11−12］认为腹腔镜手术CRM阳性及TME不完整的发生率更高，从手术标本质量及组织病理学评估的角度，尚不能确定腹腔镜手术与开放手术相比具有非劣性，但腹腔镜TME已经成为世界范围内直肠癌手术的主流。
然而，对于男性、前列腺肥大、肥胖及骨盆狭窄等“困难骨盆”的低位直肠癌患者，无论实施开腹还是腹腔镜手术，在进行低位游离时均难以有效显露直肠系膜周围间隙，从而导致难以完成完整的直肠系膜切除，且操作不当时易引起盆腔周围脏器的副损伤。2010年，Sylla等［4］率先报道了taTME。与腹腔镜TME手术相比，taTME能够相对容易地完成低位直肠和系膜的完整游离和切除，对于保证TME手术切除标本的质量可能更有优势，还具备NOTES等微创优势。我国开展taTME手术几乎与国际同步，2010年，陈远光等［13］在国内率先完成并报道腹腔镜辅助经自然孔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）理 念 的taTME。2012年和 2013年，张浩等［14−15］分别在国内和国际上首先报道了完全NOTES理念下taTME。
taTME在国内外历经逾10年的发展后，业界对其认识逐渐趋于客观，对其入路方式、手术适应证的把握逐渐趋于理性，手术技术也日趋规范化。
自2010年taTME首次被应用于临床实践至今，国际结直肠外科学界为安全开展该技术制定了一系列专家共识和指南［16−17］。在我国，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和腹腔镜与内镜外科学组先后发布了《直肠癌taTME专家共识及手术操作指南（2017版）》［18］和《直肠癌taTME中国专家共识及临床实践指南（2019版）》［19］，以指导中国taTME技术的开展。经过国内外研究者的不懈探索和努力，该技术不断发展，目前已趋于规范和成熟。
10余年来，关于taTME技术的讨论主要集中在以下几个方面。
2.1 经肛手术操作平台的选择
多种经肛操作平台可供taTME手术选择，如经肛开放手术平台、经肛内镜显微外科手术（transanal endoscopic microsurgery， TEM）平台或经肛微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台。经肛开放手术平台包括环形的肛门牵拉设备、肛门手术拉钩、痔上黏膜环切术手术扩肛器、会阴部盘状拉钩、小型号的切口保护器等。其优点是易于获得，对肛管和远端直肠的手术操作相对简便，但难以完成盆腔内的操作。TEM操作平台采用特制的直肠镜金属套筒及手术器械，集合了套筒固定系统、腔镜成像系统、CO2充气装置。金属套筒可以保障操作及视野的稳定性，但会限制常规腹腔镜手术器械的使用，从而增加手术成本。目前较为常用的为TAMIS操作平台，多为经肛单孔腔镜手术操作平台，可适配常规的腹腔镜手术设备及器械，因此更为便利。根据中国taTME病例登记协作研究数据库2019年的统计，我国应用TAMIS平台开展的taTME手术病例数>60%［20］。
2.2 采用完全taTME还是腹腔镜辅助taTME
根据是否有腹腔镜的辅助，taTME可分为完全taTME（pure−taTME）和杂交taTME（hybrid−taTME），后者又称为腹腔镜辅助的taTME（laparoscopy−assisted taTME）。完全taTME虽然在技术上是可行的，且更加符合NOTES理念，但是技术难度相对较大，且学习曲线较长。更为重要的是，完全taTME手术由于“先处理肿瘤再离断血管”，且无法彻底探查腹腔，有悖于外科手术的“无瘤原则”。我国专家就taTME的手术入路达成如下共识：在遵循直肠癌根治手术的基本原则以及TME理念的前提下，更倾向于腹腔镜辅助taTME手术。腹腔镜辅助taTME手术可发挥经腹和经肛入路的各自优势，分别完成经腹和经肛手术的操作部分，学习曲线相对更短，更易实施和推广［18］。《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019版）》［19］规定，如无特殊说明，taTME通常即指“腹腔镜辅助taTME手术”。
2.3 经腹手术阶段与经肛手术阶段的操作要点
taTME手术操作分为经腹手术操作和经肛手术操作两部分，其操作顺序建议先经腹后经肛，有条件者更推荐经腹、经肛两组手术人员同时进行操作［19］。经腹操作阶段的重点在于解剖终点平面的选择，我国专家共识建议，在直肠前方，切开腹膜返折达精囊腺或阴道后穹隆水平，在直肠后方，游离系膜至第3−5骶椎或尾椎水平，在两侧游离至盆神经丛水平。如果经腹操作在达到该水平之前，手术已经很困难，可以终止腹部手术，转为经肛操作。经肛操作时，如何从直肠腔内判断直肠系膜的末端是taTME的难点，若要保证切除全部直肠系膜，则须从齿状线上1.0～1.5 cm处横断肠管，如此则比腹腔镜TME手术时牺牲更多的肠管，也势必会影响术后的控便功能。若使用TAMIS操作平台，平台的近端往往已经超过耻骨直肠肌水平（直肠系膜的末端水平），很难保证全直肠系膜的完整切除。对此，我国专家共识建议：对于肿瘤下缘在肛管直肠环附近或下方的直肠癌患者，需要先选择开放操作平台，使用肛门牵开器械，在开放视野、直视下操作，可先切开内括约肌，沿括约肌间隙直视游离进入盆腔后，再置入TEM或TAMIS操作平台；
对于肿瘤下缘在肛管直肠环上方的直肠癌患者，建议直接选择TEM或者TAMIS操作平台，在腔镜下完成taTME手术操作［18−19］。
2.4 如何有效预防该手术的常见并发症
作为一种全新的术式，taTME“自下而上”的独特视角需要术者重新认识盆底解剖，加之操作平面毗邻关系复杂，如操作失误，很容易造成周围脏器的损伤。尿道和神经血管束（neurovascular bundle，NVB）是taTME术中较容易损伤的器官及结构。taTME发生尿道损伤的原因在于经肛操作时沿错误的层面游离直肠尿道肌，进而损伤尿道膜部。尿道损伤通常发生在尚处于学习曲线中的手术病例，熟悉局部解剖和合理选择病例可有效地避免尿道损伤的发生。NVB中的自主神经与性功能密切相关，且其中有丰富的血管，一旦损伤，处理棘手，且会进一步影响术野显露，因此，术中须辨识正确的平面，充分认识邓氏筋膜（Denonvilliers fasciae， DVF）与NVB间复杂的位置关系，谨慎操作。吻合失败是taTME术后常见且较为严重的并发症，建议尽量采用吻合器行消化道重建，对于超低位直肠癌患者，因已经接受了括约肌间切除术（intersphincteric resection， ISR），难以使用圆形吻合器重建消化道，建议在充分显露肛管的情况下，直视下完成结肠−肛管的手工吻合。笔者建议，在吻合完成后常规经肛进行吻合口的检查，并在必要时对吻合口进行0−12点全周的经肛加固缝合，以期望减少术后吻合口漏的发生。
自2010年taTME首次被报道以来，国内外已有大量研究在该术式的有效性和安全性方面提供了令人鼓舞的证据。2016年，由英国牛津大学牵头组织成立的国际taTME登记研究协作组在Annals of Surgery杂志发表了2014年7月—2015年12月期间，来自23个国家66个中心连续720例的注册病例资料［21］，其中包括634例（88.1%）直肠癌和86例（11.9%）良性病例。其中男性约占67%，平均体重指数（body mass index， BMI）为26.5 kg/m2。经腹手术与经肛手术的中转开放率分别为6.3%与2.8%。在病理学结果方面，共分析了634例（88.1%）癌症病例，其中，TME手术标本质量评价为“完整”和“基本完整”者占96%，97.3%的病例实现了R0切除。该研究结果表明，taTME解剖远端直肠系膜安全有效，具有可接受的短期预后和良好的标本质量。2017年 6 月，Marks等［22］首次发表了直肠癌患者实施taTME后的长期生存结果，该单中心研究入组373例直肠癌taTME手术病例，TME手术标本质量评价为“完整”和“基本完整”者占96%，CRM阴性者占94%，标本远切缘阴性者占98.6%，5年局部复发率为7.4%，5年总存活率达90%，显示出taTME手术标本质量高，远期效果良好。
2017年11 月，由中华医学会外科学分会结直肠外科学组发起成立的中国taTME临床研究协作组牵头建立了“中国taTME病例登记协作研究数据库（Chinese taTME registry collaborative， CTRC）网络系统”。CTRC数据库的登记内容主要包括7个板块内容。（1）基本信息；
（2）直肠癌的术前评估，包括术前内镜检查及影像学检查资料，临床TNM分期；
（3）围手术期资料及手术并发症情况；
（4）手术标本的病理学资料，直肠癌的病理学TNM分期；
（5）直肠癌的围手术期综合治疗情况；
（6）患者术后全身及肛门功能性指标；
（7）随访以及生存效果［20］。2021年初，CTRC报道了2010年5月—2019年11月期间来自全国15个省份40个研究中心的1283例患者的注册登记资料［23］，其中男性 888例（69.2%），女性 395例（39.8%），患者中位年龄为61（22～92）岁，中位BMI为23.6（14.5～46.3） kg/m2。在849例行腹腔镜辅助taTME的患者中，经腹手术阶段与经肛手术阶段的中转开放率分别为0.5%与1.9%。术后并发症发生率18.4%，其中Clavien−Dindo分级为Ⅰ、Ⅱ级90例（10.6%），Ⅲ级24例（2.8%），吻合口漏发生率5.8%。在病理学结果方面，654例（81.9%）和144例（18.0%）患者获得了“完整”和“基本完整”的TME标本，只有1例（0.1%）患者报告了“不完整”的TME标本。CRM阴性率为97.2%，远端切缘阴性率为99.3%。该研究结果表明，在中国接受taTME患者的短期预后是可以接受的。
随着开展病例数以及参与研究的医学中心的增加，对于开展taTME的安全性也出现了不同的意见，挪威因该国taTME手术患者在术后呈现了快速、盆腔内多灶性复发的特点而在全国范围内暂停该术式的开展［24］，这也为taTME的研究敲响了警钟，为了进一步得到taTME的长期肿瘤学结局，开展该术式的外科医师必须参加结构化培训，经过严格的手术训练并度过学习曲线，这样才能保证taTME的规范化推广和发展。目前，关于taTME的远期肿瘤学疗效尚缺乏高级别的循证医学证据，在将taTME作为中低位直肠癌的标准治疗术式之前，一项设计良好的随机对照试验是必不可少的，以证明其在多中心随机环境中的有效性和安全性。目前，两项高质量的多中心随机对照研究（COLOR Ⅲ研究［25］和GRECCAR 11研究［26］）正在开展，相信这两项研究的成果将揭示taTME在直肠癌外科领域真正的地位和价值，为该手术的开展提供更有信服力的证据。
taTME作为一种新兴的术式，可以解决传统开放手术和腹腔镜直肠癌手术存在的一些问题，且具有良好的有效性和安全性。但因该手术的学习曲线较长，对技术的要求较高，尚未在全国范围内得到推广普及。强烈建议初期开展taTME的手术者接受规范的结构化培训，以缩短学习曲线，以期更加规范、安全地开展该技术。另外，应努力推进我国taTME的临床研究，对于回顾性及前瞻性登记的手术病例，应加强随访，提高数据库录入质量。在高质量临床试验方面，目前，我国已有9个高水平研究中心加入了由荷兰阿姆斯特丹大学医学中心（Amsterdam University Medical Center， AUMC）发起的COLOR Ⅲ研究［25］，有力推动了该研究的进展。期待具备开展taTME能力的中心积极参与国内、国际合作，获得基于我国taTME临床研究结果的高级别循证医学证据，基于此形成更加成熟的中国版taTME临床实践指南，以使更多的直肠癌患者获益。
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