常仁杰，刘 芹，吉梦强
（1.云南省中医医院脾胃病科消化内镜中心，云南 昆明 650021；
2.云南中医药大学，云南 昆明 650500；
3.新疆生产建设兵团第三师医院病理科，新疆 喀什 844000）
2022 年1 月18 日，国家卫健委发布《宫颈癌筛查工作方案》，明确指出要坚持预防为主、防治结合、综合施策，为适龄妇女提供宫颈癌筛查服务，促进疾病早诊早治，提高妇女健康水平。对于我国甚至全世界而言，宫颈疾病早已成为威胁女性健康和社会进步的重大疾病之一。多项研究表明，人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染可导致宫颈癌、宫颈炎症等常见宫颈疾病，持续性的HPV 感染极易发展成为癌前病变或宫颈癌[1-2]。国家癌症中心也曾权威发布，2020 年宫颈癌已在女性癌症新发及死亡中分别位居第6 和第7 位，发病率和死亡率呈现上升趋势[3-5]。研究发现，HPV 患病率和基因型分布在不同地理区域中表现出较大差异[6]。《宫颈癌筛查工作方案》提出，到2025 年底，要实现适龄妇女宫颈癌筛查率达到50%以上。同时，鉴于新疆地区宫颈癌的发病率高，非常有必要对新疆各区域的HPV 流行和分布情况进行调查研究。因此，本研究探讨新疆喀什地区11 个团场女性HPV 感染率和流行特点，旨在为该地区女性预防子宫颈癌发生提供依据，为今后HPV 疫苗类型的选取提供科学依据。
1.1 研究对象 2020 年3 月至6 月，收集来自新疆喀什11 个团场地区女性宫颈上皮脱落细胞标本5 199 例，就诊女性均自愿接受HPV 筛查。纳入标准:年龄为20～69 岁有性生活史女性；
自愿签署筛查知情同意书。未处于妊娠期、哺乳期或月经期，且24 h内无性行为。排除标准:已患宫颈癌前病变、宫颈癌或子宫切除者等；
分析2020 年3 月至6 月于新疆喀什某医院接受HPV 感染检测的5 199 名女性患者的临床资料，患者来自于喀什地区11 个团场，包括伽师总场、45 团、东风农场、托运牧场、54 团、莎车农场、叶城二牧场、41 团、三师城区、48 团、42 团，民族包含9 个民族。按照患者年龄分为5 组，年龄为20～69 岁，平均年龄为（46.97±7.39）岁，其中20～29 岁为A 组，共68例；
30～39 岁为B 组，共1 043 例；
40～49 岁为C 组，共2 323 例；
50～59 岁为D 组，共1 605 例；
60～69 岁为E 组，共160 例。
1.2 研究方法
1.2.1 样本HPV 检测 采用实时PCR 方法对样本进行HPV（14 个型）核酸分型检测，其中2 种高危型为HPV-16、18，另外为12 种基因型HPV-31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。宫颈脱落细胞采样由病理科及妇科专业医生配合完成，采样后立即进行检测或低温保存。采样步骤和样品保存方法参照HPV 分型检测盒说明书。PCR 扩增反应结束后对结果进行研判。具体诊断标准如下:37
1.2.2 数据处理与分析 使用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。P<0.05 时认为差异有统计学意义。
2.1 HPV 感染情况及亚型分布 5 199 份标本中，554 例阳性，总阳性率为10.66%，14 种亚型均被检测出，其中2 型（即高危型HPV-16 或HPV-18）共检出阳性356 例（阳性率6.85%），其中12 型（即除去高危型HPV-16，HPV-18 的其他12 种亚型） 即共检出阳性262 例（阳性率5.04%），2 型和12 型HPV 合并感染共检出99 例（阳性率1.90%）。两组各亚型之间阳性率差异具有统计学意义（χ2= 32.330，P < 0.001）。
2.2 HPV 感染的年龄分布情况 接受HPV 感染检测的5 199 名患者标本中，人数最多是40～49 岁年龄组，人数最少的是20～29 岁年龄组，各年龄组HPV 阳性率差异有统计学意义（χ2=13.324，P = 0.01）。其中，30～39 岁女性感染HPV 阳性率最高达13.61%，20～29 岁女性感染HPV 阳性率最低为7.35%。30～60 岁女性随着年龄的增长HPV 阳性率逐渐下降，但60～69 岁后，女性HPV 阳性率又出现反弹性升高达10.63%。各年龄组HPV 阳性率详见图1 和表1。
表1 各年龄组HPV 阳性率
图1 喀什地区13 个团场女性各年龄组HPV 阳性率趋势图
2.3 HPV 检测阳性患者多重感染情况 5 199 份标本中，HPV 检测阳性患者554 名，阳性率为10.66%，14 种亚型均被检测出，部分出现混合感染，其中2 型高危型HPV-16、HPV-18 共检出阳性356 例，其中12 型高危型共检出阳性262 例，2 型和12 型高危型HPV 合并感染共检出99 例。各组之间阳性率差异具有统计学意义（χ2= 81.717，P＜0.001），HPV 单一感染率明显高于多重感染率，结果详见表2。HPV-16 或HPV-18 感染和多重感染在各年龄阶段感染率差异无统计学意义（P＞0.05）；
其他12 型亚型感染和HPV-16 或HPV-18 感染类型感染率在各年龄阶段差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果详见表3。
表2 HPV 多重感染类型感染率
表3 HPV 多重感染类型的年龄分布
2.4 HPV 感染的民族分布情况 5 199 份标本中共有9 个民族，其中汉族样本4 043 例，维族样本1 138例。在554 例HPV 阳性样本中，汉族有358 例，占该人群的8.85%（358 ／ 4 043）；
维族有196 例，占该人群的17.22%（196 / 1 138）；
维族和汉族两个不同民族的HPV 阳性感染率差异有统计学意义（χ2= 65.123，P =0.000，P ＜0.01），维族女性的HPV 感染率显著高于汉族女性。
在356 例感染HPV-16 或HPV-18 阳性样本中，共有210 例汉族阳性样本，在所有汉族受检人群中占比5.96%，共有146 例维吾尔族阳性样本，在所有维吾尔族受检样本中占比8.76%。汉族和维吾尔族女性在感染HPV-16 或HPV-18 阳性率存在统计学意义（χ2=80.904，P = 0.000，P ＜0.01），且维族感染HPV-16 或HPV-18 显著高于汉族。但汉族或维族女性在各年龄段检测出HPV 阳性率比较均无统计学意义。具体结果详见表4。
表4 356 例感染HPV-16 或HPV-18 感染类型的民族分布
世界卫生组织总干事谭德塞在2018 年5 月发出《2030 年全球消除子宫颈癌》的全球倡议[8]。研究发现，86%的宫颈癌患者来自于中低收入国家[9]。到目前为止，宫颈癌仍然是危害我国女性生命健康的杀手之一。地处西北边陲的新疆等地区宫颈癌死亡率更是高于我国其他中东部地区，随着我国社会经济、医疗卫生水平提高及时间的推移，地区间宫颈癌死亡率差异也将逐步缩小[10-12]。新疆作为少数民族聚居地，是宫颈癌的高发地区之一。周之毅等[13]曾在新疆喀什地区进行卫生援疆工作时发现，该地区宫颈癌高发且多为中晚期。本研究结果显示新疆喀什11 个团场2020 年3 月至6 月5 199 例女性的HPV 感染率为10.66%，低于我国学者早在2013 年通过Meta 分析的我国普通女性15.57%的HPV 感染率[14]，同时也明显低于文献报道的新疆其他地区，如乌鲁木齐（16.71%）、伊犁地区（25.6%）及喀什地区（33.3%）的HPV 感染率[15-18]。造成此差异的原因可能是本研究的筛查对象不是某特定医院就诊女性患者，而是喀什团场地区普通女性群众，即研究对象的纳入标准存在差异。另外，HPV 感染也可能与新疆地区的疆土辽阔、人口众多、经济发展及诊疗水平等因素有关，如喀什地区经济水平相对落后于新疆其他地区，故这些因素均可能会造成同一地域不同地区的HPV 阳性率存在差异[19]。
本研究中不同年龄段女性HPV 阳性检出情况显示，HPV 感染在不同的年龄组存在两个高峰[20-21]，即30～39 岁女性感染HPV 阳性率最高达第一个高峰值13.61%，60～69 岁阳性率又出现反弹到达等第二个高峰峰值10.63%。本研究结果与国内学者范永霞等[22]、赵连爽等[23]、陈厚霖等[24]研究一致，同时与刘春燕等[25]研究的新疆生产建设兵团两个高发HPV 感染年龄段也高度吻合。此外与姚立丽等[16]、舒小芳等[26]、努比叶木·沙依木等[27]国内学者研究的新疆团场55～64 岁已婚女性HPV 阳性率高的结果亦一致。不同年龄段女性HPV 阳性率出现两个高峰，一方面可能与中年女性正处于性功能相对较旺盛、性生活相对较频繁的阶段，导致HPV 感染概率较大而出现第一个峰值。另一方面，女性绝经以后，性功能及性生活频率下降，加之机体免疫力也随着年龄增长逐渐下降，故对HPV 的自然清除率降低，同时机体内激素水平波动较大，宿主对病毒感染的清除或抑制作用减弱，导致HPV 阳性率再次升高至第二个高峰峰值。
但本研究发现不同年龄阶段女性感染HPV 与学者施文平等[28]研究的上海市某医院就诊女性低年龄组（16～25 岁）HPV 感染率最高，高年龄组（≥66 岁）最低的研究结果恰恰相反，与学者陈静娴等[29]研究的成都某医院女性HPV 感染最高发年龄<20 岁结果也有所差异。考虑不同地域差异、人口组成、女性婚姻观念及采样期等因素导致HPV 感染因研究而异。且吸烟酗酒史、职业、受教育程度、婚姻次数、堕胎数、性伴侣数量等也均为HPV 感染的危险因素。
本研究中不同民族女性HPV 阳性检出情况显示维吾尔族女性检测出HPV 总阳性率高于汉族女性，且在感染HPV-16/18 型阳性率更显著高于汉族女性。众所周知，新疆喀什地区经济相对较落后，婚育习俗与汉族有所差异，存在着早婚、多胎，卫生条件相对落后、性保健知识缺乏等情况，这些都有可能是维吾尔族女性HPV 阳性率较高的主要原因，各民族间感染型别也存在一定的差异，HPV 感染亚型在不同种族、地区分布也有所不同。
本研究结果提示554 例HPV 阳性感染女性中有356 例感染HPV-16/18，占比接近50%，且单一HPV感染率明显高于多重感染。本研究结果与国内学者努比叶木·沙依木等[27]、王静等[30]感染类型以HPV-16/18 单一感染为主结果高度一致。中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识[31]也曾明确指出高危型HPV16/18 检测可用于30 岁以上女性宫颈癌初筛。且有研究也曾发现HPV-16/18 型阳性检出率在众多HPV 型别中居于首位[32]，故此筛查策略目前已逐渐发展为国内广泛应用的宫颈癌初筛方法之一。基于以上研究中HPV 病毒感染的关键作用机制，提示应重视HPV 病毒检测的敏感性及准确性，旨在提高宫颈癌的早期筛查与早期预防。除了HPV-16/18 外，HPV-33、52 和58 型的风险分层对宫颈癌初筛也具有重要意义[33-34]。虽然HPV 病毒感染型别存在明显的地域差异，即世界范围内不同国家、地区HPV-16 型检出率不尽相同，但较一致的是感染率均有较高水平，且此型别仍然是宫颈癌患病最相关的亚型，且随地域变化很小[35]。
建议针对本区域30～39 岁、60～69 岁女性开展HPV-16、18、52、58 等高危型宫颈癌初筛，并极力推荐该区域女性优先接种覆盖了高危型HPV-16、18、52、58 型的九价HPV 疫苗。世界卫生组织鼓励在合适的人群中使用HPV 疫苗以降低子宫颈癌的发病率。也曾有研究显示接种4 价、9 价疫苗可预防约70%～92%的宫颈癌的发生[36]。相关卫生行政部门应加强该区域HPV-16、18、52、58 等常见亚型的监测和筛查，进一步加强对HPV 高危型和多重感染女性的筛查、随访和治疗，加大对育龄女性对于HPV 感染预防的健康宣教，有效控制HPV 感染所导致的宫颈癌病变，促进人群健康。
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