宋伟,任新华,陈磊,贾悦,张瑶,刘晓琴,魏丽荣,陈凤欣,陈效友
(首都医科大学附属北京地坛医院,北京市 100015)
提高医院检查效率是公立医院缩短患者预约检查等候时间、缩短平均住院日、控制住院费用的重要手段,也是提质增效的重要体现。超声科是医院检查的重要平台,目前超声科检查效率研究主要围绕排队时间分析[1]、预约模式及制度[2-3]、信息化建设[4-5]等,但如何测算超声科预约检查的增长空间以及从检查项目层面如何分析、预约安排以优化流程有待进一步研究。本研究提出了超声科工作产出、人员效率及工作强度、业务流程的分析方法,提出了工作日人均负荷等指标的概念、方法,并以2019年北京市某三甲医院超声科为例展开分析、提出管理举措,为改进医院运营提供科学依据。
1.1 资料来源
样本医院为北京市某三甲专科医院,开放床位800余张,年门急诊量78万人次、出院3万人次。数据来源于2018—2019年样本医院超声科检查治疗相关记录,涉及检查日期及时间、患者来源(急诊、门诊或住院)、患者年龄、医嘱项、审核医生等内容,从医院信息系统提取。工作日定义为除周六、周日、法定节假日以外的日期,含调班,来源于国家公布的节假日、调休、调班安排。
1.2 方法
1.2.1 超声科工作产出评价。分别通过检查项目赋值、科室总权重来评价单个检查项目、科室总体的工作产出。
(1)检查项目赋值。采用专家咨询法,首先,依据技术性质对超声科各医嘱项目进行归类,将超声科检查分为超声、肝脏弹性测定、引流、穿刺活检、射频、引导及造影、治疗七大类。其次,从风险程度、时间消耗维度,以“普通超声”为标准(两维度赋值均为1),对超声科其他检查项目进行打分,范围为1～10,较大的数值表示较高的风险和时间消耗。两维度得分的乘积为该项目的专家评分;通过专家评分的变异系数反映专家意见一致性。各专家项目得分的平均值即为该项目赋值。此外,夜班、特需、床边、4岁以下或70岁以上患者相关检查,在赋值基础上给予特定倍数加权。检查项目赋值越高,则该项目难度、风险和时间消耗越大。
(2)科室总权重。特定时间内各检查治疗项目赋值之和为科室总权重。总权重越大,则超声科总产出越大。
1.2.2 人员效率及工作强度评价。(1)工作日人均负荷。以工作日白班为统计的时间范围:工作日人均负荷=日均检查权重÷日均在岗医生数=检查总权重÷在岗医生数合计。该指标反映了超声科每位医生在工作日白班的平均工作强度及效率。
(公式1)
(2)目标产出耗时(小时)。反映在特定工作日人均负荷、在岗医生数的情况下,实现某目标产出所需要的时间,产出耗时=目标检查权重÷(工作日人均负荷×日均在岗医生数/工作日白班工作时长)
(公式2)
(3)工作日人均负荷率。
以工作日白班为统计的时间范围,工作日人均负荷率=工作日人均负荷÷工作日人均产出标准×100%=工作日人均负荷÷(工作日白班工作时长÷单个检查平均耗时标准)×100%=工作日人均负荷÷
(公式3)
1.2.3 超声科业务流程分析。采用构成比描述不同检查项目、患者来源的检查人次的时间分布,以分析超声科业务流程。采用SPSS 22.0统计软件分析,双侧显著性水平为0.05。
2.1 科室工作产出
2019年,超声科检查总权重为377 165.10,同比增长5.35%(见表1)。超声类检查权重占科室总权重的85.63%(322 960.06/377 165.10),同比增长4.98%;其中,幼心、胎心、血管、小器官、产科检查权重增长较好。“普通超声”检查权重占科室总权重的26.97%(101 705.55/377 165.10),同比增长0.73%。引导及造影、治疗、射频检查权重明显下降。
表1 2019年超声科总权重
2.2 工作日人均负荷
以样本医院2019年工作日白班时间(8:00—16:30)为范围,检查权重占全年总权重的80.06%(301 971.47/377 165.10),每医生日均检查权重为109.61,相当于每人每天进行约110个“普通超声”检查(“普通超声”项目赋值为1.00)或56个全类型检查(见表2)。样本医院超声科1个“普通超声”平均耗时标准为4 min,则每人每天应完成120个检查;当前人员工作负荷率为91.34%(109.61/120.00),显示在当前人员、设备、效率标准条件下,工作量还有9.48%的增长空间。
表2 2019年工作日白班人均负荷
具体来看,各医生工作日人均负荷存在一定差异。有25%的医生(4/16)工作日平均检查权重超过120。部分新入职人员存在日均检查权重较低的情况。
2.3 时间分布
2.3.1 总体情况。94.30%的超声科检查人次在白班(8:00—16:30)完成。7:00—8:00或16:30—18:00的检查人次比例为2.67%,同比增长29.96%(见表3),主要为16:30—18:00检查人次增长的贡献,且主要来源为住院患者。
表3 2019年超声科检查人次的时间分布(%)
不同检查项目的时间分布。2019年,普通超声、肝脏弹性测定、产科检查主要在上午完成。小器官、血管、心脏等主要在下午完成(见表4)。
表4 2019年8:00—12:00超声科检查人次构成比
2.3.2 不同患者来源的时间分布。急诊、门诊、住院患者分别占检查总数的4.32%、70.35%和25.33%。其中,门诊患者检查主要在上午进行,住院患者上、下午分布较为均匀(见图1)。
图1 2019年不同来源病人检查时间分布
2.3.3 不同患者来源和检查项目的时间分布。2019年,8:00—12:00开展的住院患者“普通超声”,占住院患者总数的81.95%、占全年检查总数的10.31%。按照当前日均在岗医生数、工作日人均负荷,每天需0.48 h(28.80 min,公式2)做完该检查量。在2019年门诊患者、住院患者的非空腹检查(“普通超声”以外)中,分别有67.13%、15.42%的检查在8:00—12:00开展。
2.4 特需、床边、患者年龄分布
2019年,特需检查占总检查人次的3.92%,同比增加0.39个百分点;床边检查占3.67%,同比下降0.51个百分点;4岁以下或70岁以上患者相关检查占7.38%,同比增加7.58个百分点。
3.1 综合评价超声科工作产出
因超声科检查治疗项目之间技术难度、时间消耗差异较大,不宜直接依据检查项目数量来衡量科室工作量。首先,本研究在综合考虑各项目技术性质、风险和时间消耗差异的基础上,采用项目赋值体现单个项目的医生技术劳务价值和产出;其次,采用科室总权重评价科室产出,从而更客观、全面地反映科室工作量情况。
3.2 合理运用工作日人均负荷指标
周六、周日、法定节假日及其他调休日期,医院工作量明显低于工作日水平。工作日白班是工作数量最多、工作强度最大的时间段,是医院、科室采取改进措施的重要依据和关键环节。
本研究提出了工作日人均负荷的概念及计算方法。该指标基于科室总权重和日均在岗医生数,考虑了检查项目的难度、风险、时间消耗和数量,可以准确反映工作日白班期间医生的工作强度和效率。该指标可以为医院合理配置超声科人力资源、制定超声科绩效目标、制定绩效奖励政策及其他管理举措提供依据,也可以为超声科内部班次安排、效率持续改进提供参考。
目标产出耗时(小时)是基于特定工作日人均负荷水平、在岗医生数的情况下,测算实现某目标所需要的时间。该指标可进一步检验超声科目标设置的合理性(避免目标设置过高),为制定绩效奖励政策提供更精细、准确的参考。
工作日人均负荷率是人均负荷的相对指标,其关键在于确定超声科检查项目标准工时。受患者人口学特征、患病特征、病种结构、医生技术水平等因素影响,不同医院、不同时期的超声科检查项目标准工时有所不同;医院应结合自身实际和目标,测量、确定、动态评价和及时调整超声科检查项目标准工时,以合理设置工作日人均产出标准或产出目标。此外,由于该指标本质是以检查项目标准工时体系为基础,对工作日人均负荷进行标化,能够有效避免检查项目结构(比)不同所造成的影响,因此各医生的工作日人均负荷率是可以直接比较的。工作日人均负荷率能够更直观地体现当前效率与效率目标的差距及其改进空间;需要注意的是,该指标要保持在合理范围,避免出现目标或标准过高、鞭打快牛、医生过劳现象,保证医疗质量安全。
在应用中,工作日人均负荷、目标产出耗时(小时)、工作日人均负荷率指标及其构成参数,均需注意时间量纲的一致及统计范围、医生人数的统一。
目前有较多医院应用以资源为基础的相对价值比率方法(Resource-based relative value scale,RBRVS)进行超声、放射、口腔等多个科室或全院的绩效考核与分配[6-8]。RBRVS体系中各项目有相对的绩效点值或积分,可以作为“权重”,代入工作日人均负荷评价的相关公式,因此本研究提出的方法可以广泛应用于RBRVS体系考核与分配的科室。
3.3 超声科业务增长呈现明显的结构性和时间分布特征
超声类的检查权重增长较好,治疗、造影、射频高权重项目的检查人次明显下降。经走访调查,这主要由医生相关检查减少所致,显示寻求或需要相关检查的患者数下降。
需要空腹的主要为“普通超声”检查,其工作量略有上升(同比增长0.73%),不需要空腹的血管、小器官、产科等增长较好。结合各类检查的时间分布(见表4),为在其他检查项目保持稳定增长的同时,进一步增加“普通超声”检查数,应减少门诊患者、住院患者非空腹项目在上午检查的比例,为上午开展更多的“普通超声”腾出空间。
下午开展的检查项目增长率总体高于上午完成的检查项目,显示通过分类引导患者在下午开展检查,能够较好地促进检查量的增长。
结合不同来源患者检查的时间分布,在保持工作日日均在岗医生数、人均负荷不变的情况下,科室若在工作日7:30—8:00开展住院患者“普通超声”检查,总检查量能实现约10.31%的增长,需要额外的激励以调动人员积极性。
3.4 管理举措
在保障医疗质量安全的基础上,应坚持“结构调整、效率提高、总量提升”的原则,采取以下措施,持续缩短预约检查时间。
3.4.1 引导调整门诊患者非空腹检查时间、住院患者检查时间。在不影响患者就医需求及体验、门诊和住院病人统筹兼顾的前提下,引导超声科将门诊患者的产科、小器官、血管、肝脏弹性测定四类检查重点安排在13:00以后进行,住院患者“普通超声”检查重点安排在7:30—8:00、住院患者的其他检查(非空腹检查)项目重点安排在15:30以后进行。
3.4.2 定期监测关键指标,开展业务技能培训。以科室总权重增长率、工作日人均负荷(率)、住院患者普通超声在7:30—8:00、8:00—12:00开展的构成比、门诊和住院患者非空腹检查在8:00—12:00开展的构成比为关键指标,定期监测超声科改进情况。结合超声科及各医生工作日人均负荷情况,讨论并明确重点检查项目要点,开展针对性培训,提高检查效率。
3.4.3 提高绩效与超声预约智能化水平。将超声科工作产出情况、人员效率及主要业务流程分析方法纳入医院绩效管理信息系统中,以及时、准确地了解超声科业务开展情况。将业务流程分析结果纳入超声科预约诊疗规则,提高信息系统的智能化水平,自动、合理预约检查时间[9]。
3.4.4 强化医疗质量安全,定期评估学科建设。严格医疗质量评价标准,应用分层质控和专项质控方法提高超声报告质量[10],促进患者医疗安全,避免或减少不良事件、医疗纠纷的发生。针对高权重检查项目数量下降的情况,要定期评估学科建设,避免因工作产出激励而忽视科学研究、人才培养,产生不利影响。
3.4.5 发挥绩效考核指挥棒作用。在现绩效考核体系基础上,围绕关键指标改进情况,制定专项奖励方案,提高超声科医生积极性。进一步强化医疗质量安全、学科建设考核,考核结果与绩效奖励挂钩,并促进绩效合理发放。
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