陈双喜
（江苏省南通市口腔医院口腔正畸科，南通 226001）
在儿童及青少年生长发育过程中，有些错牙合畸形会影响颌面软硬组织的正常发育。近几年在口腔临床中，经常会遇到下颌后退患者，且有增多的趋势。这类患者如果不及时治疗对下颌的发育会产生很大的影响。在替牙晚期或恒牙列初期，对下颌后退的患者进行功能性矫治，将牙合颌面的发育导向正常，一般称为早期矫治。为后续恒牙完全萌出后进行Ⅱ期固定矫治奠定了良好基础。本研究旨在评价下颌后退患儿进行双期矫治后的改善效果。
1.1 研究对象 选取2015 年7 月—2021 年8 月在南通市口腔医院口腔正畸科门诊就诊的下颌后退患儿37 例，男16 例，女21 例，年龄9～14 岁，平均（12.8±0.5）岁，所有患儿均为替牙晚期或恒牙列初期，未过生长发育高峰期。纳入标准：（1）上颌骨发育正常，下颌骨发育不足，下颌平面角为均角或低角，患儿及家长有小下巴主诉，下颌有明显的后退，无唇腭裂病史或正畸治疗史；
（2）第一磨牙为远中关系，第二磨牙未萌出，性别不限；
（3）全身状况良好，无严重全身疾病，牙周组织健康。
1.2 双期矫治方法 矫治前均认真检查口内情况，取模型，拍摄侧位片及锥形束CT，拍摄面相及口内照片，患儿家长同意矫治方案并签字。其中拔牙患儿21 例，非拔牙患儿16 例。所有病例均进行双期矫治，早期矫治戴Twin-block 或矢向引导型（sagittalguidance Twin-block,SGTB）功能矫治器，其中因上前牙不齐影响下颌前伸的患儿选择SGTB 功能矫治器。佩戴功能矫治器后使下颌前移，磨牙关系达到中性偏近中，同时促进下颌骨的生长发育，以匹配上颌骨。制作Twin-block 矫治器前需在口内进行咬牙合重建，一般下颌前移约5 mm，如果矢状不调比较严重，可分次前移下颌，磨牙区咬牙合分开约4 mm，上颌可用螺旋扩弓器或分裂簧扩大宽度常显不足的上颌牙弓[1]。初戴的前几天进食时可摘下矫治器，待适应后需全天佩戴。6～8 周后可以分次磨低上牙合垫以利于下颌磨牙的垂直向伸长，一般4～6 次复诊将上牙合垫全部磨除，上下磨牙建牙合，具体视患者口内的咬牙合情况而定。待磨牙区建牙合后再分次磨除下牙合垫，使前磨牙区建牙合。磨除牙合垫时，应保持上、下牙合垫间70°角斜面相互锁结的接触方式[2]。SGTB 是一种特殊的功能矫形器，其上颌矫治器是粘固于上颌磨牙区，患者无法自行摘戴，能保证其作用时间持续[3]。Ⅱ期上下颌均使用金属自锁托槽矫治器，弓丝依据从细到粗，从铜镍钛丝到不锈钢丝的原则。排齐整平牙列，建立后牙尖窝咬牙合关系，恢复和保持牙颌颅面的平衡、稳定和美观。治疗周期23～33 个月，平均（28±4）个月。
1.3 检测指标 拍摄患者在矫治前后的头颅侧位X 线片。拍摄时取正坐位，双目平视正前方，平缓呼吸，上下唇自然放松微闭。拍摄后将X 线片导入Dolphin11.95 软件进行测量。测量项目包括：前颅底平面-上齿槽座点角（sella nasion subspinale,SNA 角）、前颅底平面-下齿槽座点角（sella nasion supramentale,SNB 角）、上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角（subspinale nasion supramental,ANB 角）、面角（facial angle,NPFH）、颌凸角（angle of convexity,NA-PA）、U1-SN 角（1 to anterior skull base plane）、L1-MP 角（1 to mandibular plane）、下颌平面角（mandibular plane angle,MPFH）、MP-SN 角，见图1。
图1 X 线头影测量项目
1.4 统计学方法 测量项目1 周后由同一名医师再次进行测量，数据以±s 表示，采用SPSS 16.0 统计软件，应用配对t 检验对治疗前后各测量指标进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。
从治疗前后的头影测量数据（表1）中可以看出，SNA 角略有减少，SNB 角在治疗后增加了2.30°±1.60°，ANB 角减少了2.87°±1.05°，NP-FH 增大了4.30°±1.15°，差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明在矫治后，在上颌骨位置稳定的情况下，下颌骨的位置有明显改变。并且在矫治后下颌平面角MP-FH 角、MP-SN 角仍在平均角范围内（MP-FH 平均角31.1°±5.6°、MP-SN 平均角32.5°±5.2°）。典型病例见图2。
表1 治疗前（T0）与治疗后（T1）头影测量 单位：（°）
图2 典型病例治疗前后影像图
早在18 世纪初，人们就已经意识到神经肌肉对于颌面部发育的重要性。1771 年，英国外科医师J.HUTEN 首次发表了有关精确分析下颌生长的文章，对功能矫治的发展起到启蒙作用。1808 年，首先应用斜面导板矫治下颌后缩畸形。进入21 世纪，随着材料的更新、加工工艺的提升，功能矫治器不断得到完善，也更加安全可靠。Twin-block 功能矫治器是1982 年发明的，此矫治器适宜在青春生长迸发期前1～2 年使用，持续到迸发期[4]。Twin-block 是一种上下均可摘戴的牙合垫矫治器，上下牙合垫在第二前磨牙区形成上前下后与牙合平面成70°的斜面，使矫治器上下部分相互锁结，引导并保持下颌于前伸位置。引导并保持下颌处于前伸位置，有效利用了颌面部肌力，矫治力通过牙列传导至颌骨来刺激下颌骨的生长[5-6]及限制上颌的生长，形成协调的颞下颌关节位置[7]。SGTB 是由上海第九人民医院沈刚团队发明的一种新型矫治器。与Twin-block 矫治器最大的不同在于它的上颌矫治器是粘结固定在后牙区，保证了下颌持续前导的作用时间，在上颌第一双尖牙颊侧的牙合垫中可以预埋颊面管，上颌前牙区可以粘接托槽，前导的同时早期排齐上前牙，缩短了Ⅱ期矫治的时间。此外，如有治疗需要，也可在上颌第一磨牙的外侧预置口外弓颊管，配合口外弓头帽抑制上颌骨的过度生长。SGTB[8]第一双尖牙区的前导斜面为70°。Twin-block 矫治器的前导斜面在第7 版的《口腔正畸学》中由之前的45°调整为70°。早期功能矫治目的是通过自身肌力，协调和控制上下颌骨的正常生长发育关系。虽然对于功能矫治器的长期骨性效应尚存在争议，但从目前看，功能矫治器对错牙合畸形尤其是对生长发育高峰前期的患者有显著的临床疗效。Twinblock[9]和SGTB 设计简单，上下颌独立分开，待患者适应后进食和说话基本无影响，也不限制口腔的正常功能，已成为临床上广泛使用的功能矫治器[10-11]。
下颌后缩是青少年早期常见的牙颌畸形，可因功能性因素，如上前牙内倾、错位，上牙弓狭窄和吮下唇等不良习惯所导致的下颌位置后移，以及骨性因素，如下颌骨过短、发育不足、位置后移等引起。下颌后缩不仅影响牙弓的正常发育及建牙合，而且严重影响面下1/3 的发育及美观。需尽早调整上下颌骨矢状向关系不调，纠正下颌后缩，刺激下颌的生长并抑制上颌及上颌牙弓的生长。下颌骨发育时间相对较上颌骨晚，但持续时间长。矫治方案需根据患者的年龄及颌骨生长发育采用不同的方法。处于生长发育期的患者可行功能矫形治疗，成年患者如需改变面型则需要正颌外科手术治疗。但如果在发育早期出现上颌骨发育过度（SNA＞86.8°），下颌骨顺时针旋转，下颌平面角在测量分析后为高角（MP-FH＞36.6°、MP-SN＞37.7°）的患者，则不能盲目地导下颌向前，这样会导致面型变得更差，这类患者不排除等生长发育停止后行正畸-正颌联合手术的可能性。
通常情况下，在早期矫治结束后，主要解决了上下牙弓的匹配及上下颌骨的协调性，此时面型得到极大的改善[12]，但后牙区咬牙合还不稳定，此时建议患者行Ⅱ期固定矫治，在巩固早期矫治的效果上，进一步精细排齐整平上下牙列，改善前牙覆牙合覆盖及后牙咬牙合，待Ⅱ期矫治后，无论从面型还是口内上下牙列，都达到稳定和整齐的效果。所以在矫治时机的选择上，一般在替牙晚期或恒牙早期进行功能矫治，待早期矫治结束后第二磨牙基本萌出建牙合，可以继续进行Ⅱ期矫治，整个治疗周期跨度不会很长。如果患者功能矫治结束由于替牙原因等待数年后再行Ⅱ期矫治，中间的空窗期会有很多不确定因素导致复发引起下颌后退，还会让患者感觉矫治疗程漫长。本研究患儿进行双期矫治后下颌骨明显前移，面型得到极大地改善，效果显著。当然也有临床医师认为双期矫治患者付出的经济成本高，时间长，在生长发育后期只行固定矫治也能获得良好的效果。但临床实践发现对下颌后退的患者早期干预，对面型改善有积极意义。青少年常因为面型问题产生自卑或不合群，早期脸型的改善能重新建立自信、对身心健康也是有帮助的，便于从小进行正常的人际交往。而且早期对颌骨的生长改良也降低了成年后因为骨性畸形进行外科手术的概率。
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