周 徐，顾玉玲，马雪梅，盛卫东，孙小星，王 海
（南通大学附属南通第三医院康复科，南通 226006）
脑卒中后肩手综合征（poststroke shoulder-hand syndrome,PSHS）是脑卒中患者常见的并发症[1]，临床表现为患肢肩、肘、手指疼痛，手指僵硬、多汗、皮肤颜色以及温度改变，患者的关节活动障碍，甚至局部肌肉萎缩或痉挛，严重者可有肩、指永久性畸形[2]。研究[3]表明PSHS 患者肾上腺素能和痛觉敏感神经元之间可发生耦合，导致交感神经兴奋后疼痛加剧，这或许是交感神经反射性损伤机制之一。笔者收集不同分期PSHS 患者，观察其血浆儿茶酚胺水平特征，为进一步探讨血浆儿茶酚胺在PSHS 发生、发展中的可能机制提供临床依据。
1.1 一般资料 采用横断面研究，选取2020 年8月—2022 年1 月期间在南通大学附属南通第三医院康复科诊疗的PSHS 患者作为研究对象，均为首次脑卒中发作。采用便利抽样法选取90 例患者，使用自制问卷收集所有入组病例的一般资料，包括性别、年龄、病程、卒中类型（缺血性、出血性、混合型）、吸烟史、饮酒史、是否合并心血管基础疾病等。
1.2 诊断标准 脑卒中诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》中的诊断标准[4]，且有头部CT 或MR 影像学诊断支持。PSHS 符合《康复医学》中的诊断标准[5]，并按病情进展程度分为Ⅰ期（急性期）：手和手指出现肿胀、疼痛，肩运动范围逐渐减小、屈指受限疼痛、手及手指被动运动疼痛；
Ⅱ期（营养障碍期）：肩关节无痛性固定，手和手指肿胀减轻，指痛加剧，手指运动进一步受限，手和手指皮肤变光滑，显示神经营养不良；
Ⅲ期（萎缩期）：患肢肩、手强硬畸形，但无疼痛，皮肤萎缩挛薄，局部肌肉进行性萎缩，不同程度的手肩关节活动受限。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：年龄30～85 岁；
性别不限；
符合脑卒中诊断标准且为首次发作，意识清楚能配合本次试验，自愿接受本临床研究者。排除标准：存在智力及认知功能障碍者；
有精神疾病史者；
颈椎或肩关节疾病引起上肢及肩部疼痛者；
各类慢性肾脏病患者；
合并重要器官功能不全者；
有恶性肿瘤病史。本研究方案经南通大学附属南通第三医院伦理委员会审核通过（伦理号：EL2020011），所有入组患者均签署知情同意书。
1.4 评价标准
1.4.1 疼痛评价 采用视觉模拟评分[6]（visual analogue score,VAS）评价患者上肢的疼痛情况，评分越高表示疼痛越剧烈。
1.4.2 运动功能评价 采用Fugl-Meyer 运动功能评分的上肢部分（Fugl-Meyer assessment upper extremity scale,FMA-UE）[7]及Wolf 运动功能测试评分（Wolf motor function test,WMFT）评定患者上肢的运动功能[8]，评分越高表示上肢运动功能越好。
1.4.3 血浆儿茶酚胺测定 所有入组病例于就诊次日清晨、空腹、卧位用EDTA 抗凝管抽取肘静脉血5 mL（健肢），分离血浆，存入-80 ℃冰箱，待批量检测血浆去甲肾上腺素（norepinephrine,NE）、肾上腺素（epinephrine,E）水平。采用ELISA 进行测定，试剂盒上海晶抗生物工程有限公司提供。
1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 及MedCalc for Windows 11.4 软件进行统计分析，计量资料以±s 表示，计数资料以病例数和百分比表示。多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两间比较采用LSD-t 检验；
对非正态分布数据采用非参数检验；
计数资料比较使用χ2检验；
采用Spearman 等级相关分析评价血浆儿茶酚胺水平与PSHS 分期的相关性；
采用Pearson 相关分析判断血浆儿茶酚胺水平与VAS、FMAUE、WMFT 评分的相关性。采用双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 临床特征 共入组PSHS 患者90 例，按PSHS 分期，每期各30 例。其中男41 例，女49 例，年龄42～82 岁，平均（60.15±8.76）岁。各组间性别、年龄、卒中类型、吸烟及饮酒史、合并心血管疾病等差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。而随着PSHS 由Ⅰ期进展至Ⅲ期，VAS、FMA-UE、WMFT 评分及血浆NE、E 水平均逐渐下降（均P＜0.05），见表1。
表1 不同分期PSHS 患者的临床特征n（%）
2.2 血浆儿茶酚胺水平与PSHS 分期及VAS、FMAUE、WMFT 评分的相关性分析 采用MedCalc for Windows 11.4 软件行两变量间直线相关分析，结果显示随着病情进展，PSHS 分期由Ⅰ期进展为Ⅲ期，血浆儿茶酚胺（NE、E）水平逐步下降与PSHS 分期，与PSHS 分期呈负相关（均P＜0.05），同时VAS、FMA-UE、WMFT 评分也逐步下降。进一步分析血浆儿茶酚胺水平与各评分系统的相关性，结果发现PSHS 患者血浆NE、E 水平与VAS、FMA-UE、WMFT 评分呈正相关（P＜0.05），见表2。
表2 血浆儿茶酚胺水平与PSHS 分期及VAS、FMA-UE、WMFT 评分相关性分析
PSHS 多出现于脑卒中后2 周～3 个月，发病年龄多为45～78 岁，临床表现为患侧上肢肩、手、腕等部位出现疼痛，关节活动受限，晚期出现皮肤和肌肉明显萎缩，严重时可完全丧失手的功能[9]。目前PSHS的发病机制尚未完全清楚，多数学者[10-11]倾向于局部静脉循环障碍及淋巴回流受阻为肢体功能障碍的根本原因。此外脑卒中患者不适当被动运动导致的肩关节受损[12]、肌肉痉挛和肌萎缩[13]及偏瘫侧感觉障碍[14]都可导致PSHS 的发生、发展。
脑卒中急性发作后可引起患肢交感神经兴奋及血管痉挛性反应，导致局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手腕部的水肿、疼痛[15]。PSHS 中存在过度炎症反应，在交感神经病理改变作用下，神经冲动面向脊髓上行传导使痛觉传入增强，同时向末梢传导并释放神经肽使局部血管扩张及通透性增高，出现血管舒缩功能异常，痛觉过敏及水肿形成[16-17]。脑卒中后偏瘫侧上肢肌肉多有弛缓或痉挛，肩关节肌肉弛缓，导致肱骨头半脱位，肩关节局部软组织因牵拉反复受到损伤而产生疼痛。肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，可造成肩部软组织的受压和疼痛。长期肌群的不协调运动导致肌肉或关节的累积性损伤[12]。上述原因均可引起持续的慢性疼痛，通过反射弧兴奋交感神经，最终导致交感神经系统功能异常。
本研究发现PSHS 患者不同分期血浆儿茶酚胺水平各异，Ⅰ期水平最高，随着病情进展逐渐下降，Ⅲ期趋于正常水平。同时血浆儿茶酚胺水平与VAS、FMA-UE、WMFT 评分呈正相关，随疾病进展VAS、FMA-UE、WMFT 评分逐渐下降，可能原因为：PSHS 早期患者存在交感神经兴奋、疼痛、心理应激与障碍等因素，导致血浆儿茶酚胺水平升高，而血管痉挛性反应、患肢运动障碍、痛觉过敏及局部组织营养障碍等因素可导致患肢运动功能减退，所以急性期VAS、FMAUE、WMFT 评分也明显升高。随着病程进展，PSHS患肢由急性期的瘀血、缺氧，导致营养功能障碍，最后出现指肩关节的畸形和永久性功能丧失，机体交感兴奋性逐渐下降，患肢疼痛、水肿逐渐缓解，但肢体运动功能障碍却进行性加重，因此临床表现为血浆儿茶酚胺水平、VAS、FMA-UE、WMFT 评分逐渐下降。这或许为PSHS 病情评估提供了一项客观指标。
然而，本研究为横断面观察研究，采用便利抽样法，样本量不大，代表性受限，可信程度较低，也未设对照组，结果难免有所偏倚。有待开展多中心、大样本的前瞻性队列研究，进一步探讨血浆儿茶酚胺水平与PSHS 疾病进展的相关性。
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