吴细妹，陈佩宣，谢桂英
（东莞广济医院，广东 东莞 523690）
泌尿系感染是由不同病原菌侵犯泌尿系统导致的常见感染性疾病，仅次于呼吸道感染，名列第二。
由感染部位不同分上、下尿路感染，前者包括肾盂肾炎、输尿管炎，后者包括膀胱炎、尿道炎。
依据尿路有无异常，如梗阻、结石等，分复杂性与非复杂性感染［1-2］。尿路解剖以及功能不正常、侵入操作、免疫功能不正常、老龄、长时间卧床、慢性病以及消耗性疾病等都是导致泌尿系感染率不断升高的高危影响因素。
再者因为抗菌药物使用的普遍性、经验性治疗的不规范，引起病原菌不断发生耐药性的变化， 进一步提高了泌尿道感染治疗的难度。
为提高临床用药合理性以及治疗效果，从而遏制耐药细菌产生。
现对我院2019 至2020 年期间的218 例尿液培养阳性标本病原菌分布以及药敏结果进行分析，现总结如下。
1.1 标本来源 2019 年至2020 年两年期间我院住院部与门诊部泌尿系感染病人（具有尿频、尿急、尿痛等症状）送检的尿液培养阳性标本218 例，其中男性95 例，女性123 例。
（相同病人同一时间段检出同一病原菌，保留第一株，剔去重复株。
）
1.2 方法
1.2.1 仪器与试剂 血平板、麦康凯平板、MH 平板购自广州迪景。
药敏纸片由温州康泰生产。
Micro Scan Walkaway40 全自动细菌鉴定仪配套细菌鉴定+药敏板。
1.2.2 标本采集 按《临床微生物学检验标本的采集和转运》［3］进行中段尿以及少部分住院患者的导尿管尿液的采集，置带盖无菌杯及时送检。
1.2.3 细菌培养 取尿液10 μL， 血平板上十字划线密集均匀涂布，麦康凯平板上分区划线，35 ℃培养18~24 h， 先观察菌落再做革兰染色并计数菌落。
进行鉴定和药敏必须要阴性杆菌≥105 cfu/mL，阳性球菌≥104 cfu/mL，且病菌种类小于3 种。同时参考《尿路感染临床微生物实验室诊断》及患者尿常规结果判断是否做鉴定药敏。
1.2.4 鉴定及药敏 鉴定药敏仪器采用Micro Scan Walkaway40（德国西门子），K-B 法补充部分药敏。药敏操作及判读参照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）2018 年标准。
1.2.5 质量控制 质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、金黄色葡萄球菌29213、大肠埃希菌25922，大肠埃希菌35218、铜绿假单胞菌27853、粪肠球菌29212 均购自广东省临床检验中心。
1.2.6 统计学处理 使用WHONET5.6 进行统计分析。
2.1 病原菌分布 门诊及住院患者尿液培养标本共检出218 株细菌，革兰阴性杆菌171 株，革兰阳性球菌37 株，真菌10 株，分别占比78.5%、17%、4.5%。
大肠杆菌119 株，是革兰阴性杆菌的主要细菌，占比70%，占全部病原菌的54.6%。肺克28 株、奇异变形杆菌8 株，其他16 株，肠杆菌科是主要革兰阴性杆菌，占99%。
非发酵菌只检出2 株铜绿假单胞菌。
粪肠球菌16 株、凝固酶阴性葡萄球菌12 株、无乳链球菌5 株、金黄色葡萄球菌2 株、咽峡炎链球菌2 株。
真菌10 株，白假丝酵母菌7 株、近平滑假丝酵母菌3 株。218 株尿培养阳性标本病原菌分布见表1。
表1 218 株尿培养病原菌分布
2.2 病原菌科室分布 218 株病原菌，泌尿外科97株，内科49 株，外科10 株，妇产科14 株，ICU9 株，康复科6 株，血透室3 株，儿科2 株，门诊28 株。病原菌科室分布见表2。
表2 218 株病原菌检出科室分布
2.3 病原菌药敏情况 ESBLs 大肠杆菌42 株、ESBLs 肺炎克雷伯菌10 株、ESBLs 奇异变形杆菌2株，检出率分别为35.3%、35.7%、25%。
大肠杆菌、肺炎克雷伯菌对头孢曲松、 头孢噻肟、 左氧氟沙星、环丙沙星耐药率接近50%；
阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高；
碳青霉烯敏感性最高。呋喃妥因对大肠杆菌敏感性高。
大肠杆菌、肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率见表3。
表3 泌尿道感染主要革兰阴性杆菌耐药情况（%）
粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、利奈唑胺、万古霉素未见耐药， 粪肠球菌对抗菌药物的耐药率见表4。
表4 泌尿道感染主要革兰阳性球菌耐药情况（%）
本研究检出病原菌218 株， 革兰阴性杆菌占78.5%，革兰阳性球菌和真菌合计占21.5%。大肠杆菌占54.6%，是泌尿系感染主要的病原菌，与国内其他省市医院严威、杨美玲等的报道较一致［4-5］。泌尿生殖系统异常时尿液排空延迟， 膀胱抗菌水平降低， 此时肠道主要菌群大肠杆菌移位到泌尿生殖系统大量生长，从而引起内源性感染［6］。
大肠杆菌引起的非复杂性泌尿道感染比例高于复杂性泌尿道感染，且是引起两种感染最主要的病原菌。
复杂性泌尿道感染主要病原菌多见于肠球菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。
放置导尿管，长时间使用广谱抗菌药、激素、免疫抑制剂，可引起真菌泌尿道感染上升。
非发酵菌检出率低，仅检出2 株铜绿假单胞菌， 此菌多见于导管有关的感染，且难治疗。
治疗时通常要拔出DJ 管和导尿管，或采取联用抗菌药物的方法［7］。
为减少医院感染发生， 医护人员应重视环境卫生监测和手卫生，导尿管插管要严格按照指征进行。
粪肠球菌是主要的革兰阳性菌，未检出屎肠球菌，这与黄友明等的报道， 屎肠球菌检出率明显高于粪肠球菌有明显差异［8］，这与不同级别不同地区医院收治的病人病种不同而存在明显差异。
其次为凝固酶阴性葡萄球菌和无乳链球菌。
检出病原菌科室分布以泌尿外科为主， 接近50%，其次是内科系统。
泌尿外科就诊患者多以泌尿系统疾病就诊，最常见的是尿路感染，同时泌尿外科手术涉及尿道、 治疗时导管的使用会引起尿路粘膜的损伤， 以及导尿管的留置都会增加尿路感染机会。
内科系统病人病种较多且病情较严重，疾病并发症术后可能与尿路感染相关。例如内科2型糖尿病病人的并发症之一就是泌尿道感染［9］。
细菌对β-内酰胺类药物耐药的机制主要是产β-内酰胺酶， 革兰阴性杆菌主要是ESBLs、AmpC酶、碳青霉烯酶。ESBLs 以肠杆菌科细菌产生为主，如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌。
国内分离的大肠杆菌ESBLs 主要的酶型是CTX-M 型，该酶对头孢他啶稳定， 故头孢他啶耐药率明显低于头孢噻肟、头孢曲松，由此可见不同类型的ESBLs 对三代头孢活性存在差异。
ESBLs 是质粒介导，可在不同地区、科室、菌株间传播,加强院感防控,防止播散非常重要［10］。
本文中大肠杆菌与肺炎克雷伯菌ESBLs 检出率分别是35.3%和35.7%，低于林茂锐：和培章、曾金红等的报道［11-13］。与不同级别医院患者的病情以及医生的用药习惯有关。
近年来第三代头孢的广泛滥用，导致ESBLs 细菌日益增多，很多地方已经报道超过了50%。
数据显示三代头孢和喹诺酮类药物对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的耐药率都已基本超过40%， 与全国二级医院平均水平接近。
三代头孢和喹诺酮应用于泌尿系轻中度感染初始经验治疗之前， 应掌握可能的病原菌谱与当地的耐药情况、 评估病情以及患者是否有ESBLs 细菌感染高危因素，根据治疗反应和药敏及时调整用药。
β-内酰胺类/酶抑制剂对ESBLs 菌株抗菌活性好，不同酶抑制剂抗菌活性存在差异。
肠杆菌科感染首选哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦。氨苄西林/舒巴坦对不动杆菌属作用较好，且适用于敏感阳性菌的治疗。
阿米卡星、头孢西丁对常见革兰阴性杆菌尿路感染有比较好的敏感性。呋喃妥因对大肠杆菌敏感性很高， 与李丽荣等［14］报道的大肠杆菌对呋喃妥因有97%的敏感率一致，该药尿药浓度高。
呋喃妥因对肺炎克雷伯菌耐药性高达50%，张涤华等［15］报道肺炎克雷伯菌对呋喃妥因的敏感性只有20.4%，可见呋喃妥因对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的敏感性存在明显差异。检出1 例CRE 菌株， 碳青霉烯适用于治疗ESBLs肠杆菌科细菌重度感染。
未检出替加环素耐药株，替加环素以及新型的β-内酰胺酶/抑制剂是治疗CRE 感染的最后防线。
研究显示青霉素、氨苄西林、利奈唑胺、万古霉素对粪肠球菌敏感性高,无耐药菌株。环丙沙星、左氧氟沙星对其敏感性也较高。
氨基糖苷类（高浓度筛选除外）、头孢菌素、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑对肠球菌属可显示体外敏感性， 但治疗无效，应避免使用。
分析结果显示泌尿道感染分离病原菌以大肠杆菌为主， 且对经验性使用的三代头孢和喹诺酮都有较高的耐药率。
掌握可能出现的病原菌谱与地方的耐药水平， 是临床做好泌尿道感染经验治疗的基础。
同时加强对基础泌尿系统病情的评估，根据治疗反应和药敏结果及时更换治疗药物。
从而提高耐药菌感染治疗的成功率， 减少耐药菌株的产生和耐药基因的传播。
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