王丽丽，马 寒
（中山大学附属第五医院皮肤科，广东 珠海 519000）
患者男，15 岁。背部红斑、丘疹伴瘙痒2 月余。患者2 个月前无明显诱因背部出现散在不规则红斑、毛囊性丘疹、丘脓疱疹，自觉瘙痒。曾于外院行真菌荧光检查，背部皮损可查见真菌孢子。给予复方酮康唑软膏外用治疗后背部毛囊性丘疹减少，但躯干、四肢及阴囊渐出现散在红斑，伴夜间瘙痒症状明显。继续多次在外院就诊，均按“马拉色菌毛囊炎”诊治，效果不佳。于2023 年1 月来我院皮肤科就诊，追问病史：患者诉夜间瘙痒影响睡眠，家人无类似症状，但患者长期居住学生宿舍，曾与室友共用被褥，室友有类似症状。
体格检查：发育正常，营养良好。皮肤科体查：背部见散在不规则红斑、毛囊性丘疹、丘脓疱疹（图1a）。双手指缝可见散在针尖大小淡红色丘疹（图1b）。阴囊可见单发黄豆大小的淡红色结节（图1c）。
图1 患者皮损临床表现
实验室检查：血常规及心肺肝肾检查正常。图1a 背部（黑色箭头处）刮片取材行真菌荧光检查可见真菌孢子及疥螨（图2）。皮肤镜检查：背部红斑处、手指缝可见白色隧道（图3a、3b），白色脓疱及毛细血管扩张（图3c），阴囊结节处见弯曲白色线，末端可见褐色三角（喷气式飞机模式）（图3d）。
图2 背部皮损荧光显微镜像（×40）：可见真菌孢子及疥螨
图3 皮损皮肤镜表现
诊断：马拉色菌毛囊炎合并疥疮。
治疗：给予患者10%硫磺软膏外用，先用热水和肥皂清洗后，自颈部以下涂遍全身，每日一次，每周连续治疗3d，共治疗3 周；
衣物、被褥等日用品用开水烫洗10min 或暴晒。患者疥疮治愈后，再继续给予复方酮康唑软膏外涂背部脓疱处。随访已治愈，未见复发。
疥疮是人型疥螨寄生于人体皮肤内引发的传染性皮肤病，通过接触传染，传染性强，比如共用被褥、贴身衣物，或者是直接有身体的接触均可引起传染。疥疮皮损多发部位分别是指间占89.2%，其次是肛门、会阴、阴囊、包皮、腋、肘、腘窝等皮肤薄嫩部位，抵抗力下降者和婴幼儿可累及全身，伴发症体股癣，马拉色菌毛囊炎、痤疮、接触性皮炎等瘙痒性皮肤病［1］。疥疮导致的主要皮损表现为丘疹、水疱、结节和隧道，夜间瘙痒加剧，抓痕明显，易造成继发感染，如湿疹样变、脓疱等。世界范围内每年有3 亿患者发病，并且严重影响患者生活质量［2］。
疥疮的临床表现为针头或绿豆大小的丘疹，在人体皮肤上呈现出微红或发亮的状态［3］。潜伏期较长，疥螨常寄生于宿主皮肤角质层或毛囊内，较难被发现，当发现疥疮感染时，表明许多人已经被传染或处于潜伏期，所以疥疮具有高度的隐匿性和传染性，发病部位及皮疹表现常不典型，漏诊率高［4］。本例患者在外院漏诊的原因分析：① 疥疮和马拉色菌毛囊炎两者发病部位重叠，都具有瘙痒的症状。② 患者皮疹优先发生在背部，马拉色菌毛囊炎好发部位，外院背部真菌荧光检查可见真菌孢子，未见疥虫及虫卵。对症用药，减轻了患者的瘙痒症状，进一步掩盖了病情。③ 社区医院医生对疥疮认识不足，未仔细询问患者病史和接触史，未仔细检查患者手指缝、阴囊等部位的皮损。④ 社区医院条件有限，未开展皮肤镜检查，患者无法做进一步检查。⑤ 疥疮的临床表现具有多样性，医务工作者诊断时易误诊。直接镜检发现疥虫及虫卵是确诊疥疮的金标准，然而阳性率较低。陈智睿等［5］在皮肤镜与普通光学显微镜在疥疮诊断中应用对照研究中，选取120 例符合疥疮临床表现的患者，皮肤镜阳性111 例（92.5%），刮片法阳性92 例（76.7%）。皮肤镜阳性率高于刮片法，患者在外院就诊直接荧光镜检结果为阴性，而在我院就诊时，皮肤镜检查结果可见典型的白色隧道或深褐色小三角形结构，皮肤镜隧道下取材，直接荧光镜检结果为阳性，结合临床表现诊断为疥疮。因此，在诊断疥疮时行皮肤镜检查非常有鉴别诊断价值［6］。皮肤镜的优势在于可多点、多部位、实时、在体检查，不易漏诊。该患者皮肤镜检查选择在背部皮损，并非常见的皮肤薄嫩部位，但仍可见典型的疥疮皮肤镜下的特征性改变，明确了诊断，提示了皮肤镜对于疥疮诊断的应用价值，同时分析出现这样的情况，考虑患者经常用手搔抓背部毛囊炎皮损后，导致疥虫在局部接触部位寄生导致。
疥疮治疗的目的是切断传染源及杀死疥螨及虫卵，抑制皮肤机械刺激及变态反应引起的症状和体征，使患者尽快痊愈并恢复正常的工作和生活［7］。本例患者除了外用10%硫磺软膏外，还可以联合使用糖皮质激素或抗组胺药物进行系统治疗，可以达到快速止痒，消退皮疹的作用，缩短治疗过程中的瘙痒时间，提高患者的满意度。其中万红新在疥疮误诊81 例分析中曾提出，若患者合并湿疹、痒疹等皮肤瘙痒性疾病，常规治疗效果不佳时，可先按疥疮诊断性治疗1 ～2 个疗程并随访，可减少误诊误治的发生［8］。为了避免疥疮误诊漏诊带来的危害，医务人员及患者应该做好以下防范措施：① 加强基层医院医务人员对疥疮的知识培训，熟悉疥疮的临床表现，提高医生的诊疗水平。② 医务人员应详细询问病史，全面系统检查，注意观察指间上的丘疹、丘疱疹及隧道，阴囊是否有结节，就要高度怀疑疥疮。③ 皮疹不典型时，可行进一步检查，如皮肤镜检查、RCM检查等。④ 患者应保持自身清洁，不与他人共用衣物、被褥等。患者使用过衣物、被褥等均需用开水煮沸消毒，或放置阳光暴晒一周以上，彻底杀灭疥虫。⑤ 同寝室友需同时治疗，寝室日用品需清洁消毒。
疥疮作为皮肤科常见的感染性疾病，临床症状常不典型，容易造成误诊漏诊。因此，患者必要时，行进一步的辅助检查，提高阳性率。认真全面系统的查体，不排除其他疾病的可能。
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