陈 茜，徐圣秋，郑笑笑
徐州医科大学附属徐州市立医院 药学部，徐州 221116
麻醉、精神药品作为医疗机构特殊管理药品，在抗焦虑、镇静、催眠以及镇痛等方面发挥着至关重要的作用。超适应证用药或者不规范地连续使用可对患者的健康造成威胁，甚至流入非法渠道造成药物滥用等严重的社会问题[1，2]。2020 年9 月15 日，国家卫健委办公厅发布了《关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知》，通知中提出要提高麻精药品信息化管理水平。前置审方为保障临床麻精药品的处方合格率，提升临床合理用药水平提供了有效的途径[3，4]。
我院在2022 年8 月起引进天际健康临床合理用药系统。本研究统计我院麻醉、精神药品使用情况，分析前置审方系统存在的问题并提出建议，以期为科学管理和临床合理用药提供参考。
1.1 资料
收集我院2020 年11 月～2021 年7 月门急诊麻精处方共1296 张，以及2021 年8 月到2022 年4月前置审核系统上线后门急诊麻精处方共1304 张。
1.2 天际健康审方系统自带规则
我院引进的天际健康临床合理用药智能管理系统内嵌了药品说明书所规定的特殊人群用药、适应证、慎用证、禁用证、重复用药、配伍禁忌、相互作用等相关规则。
系统内嵌问题分级预警设置。将处方行为标记分为四级，根据问题的严重性可以分为仅医生端提示、一般警示、严重警示和拦截。
1.3 一般规则启用和修改
参照《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，我院临床用药特点、医院的相关规定，以及美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的成人癌痛临床实践指南和《江苏省成人癌症疼痛诊疗规范（2020 版）》等对麻醉、精神药品的适应证、用法用量以及相互作用等规则进行启用和修改。
1.3.1 处方限量 根据说明书、处方管理办法的相关规定，对麻醉精神药品的注射剂、口服制剂、外用制剂的日剂量进行规范。根据处方限量的相关规定，完善麻醉精神药品的疗程规则，见表1。例如地西泮片的处方限量为7 日量，盐酸哌替啶每张处方的限量为1 次常用量。
表1 麻精药品的处方限量
原则上第二类精神药品严格按照7 日限量执行，若患者因行动不便或者各种慢性病等特殊原因延长处方用量时，医师应当注明理由，结合患者的具体情况，根据《精神药品临床应用指导原则》规定的最大疗程进行把控。例如设置酒石酸唑吡坦日限量为10 mg，对于偶发性失眠（如旅行期间），疗程缩短2～5 天，对暂时性失眠（如烦恼期间），治疗2～3 周[5]。
1.3.2 癌痛患者处方限量 癌痛患者使用镇痛药物无“天花板”剂量。处方因日剂量超限或者疗程超出限定被系统拦截至药师端时，若处方诊断中含有癌症、恶性肿瘤信息的，药师可适当延长处方限量，延长后的限量规则见表2。对于超出表中限量的处方，系统直接进行拦截退回。
表2 癌痛患者麻醉药品的处方限量
1.3.3 适应证 对麻精药品的适应证进行规范。例如：盐酸哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的毒性很强，代谢较为缓慢，容易在患者体内蓄积，因此盐酸哌替啶不推荐用于癌痛患者[6]。在哌替啶的审方规则中加入肿瘤、癌痛等字样，提示医生该药不宜用于肿瘤患者，设置为严重警示。
1.3.4 对重复用药规则进行维护 癌痛诊疗规范不推荐两种或以上的缓释强阿片药物联用[7]。如芬太尼透皮贴和吗啡缓释片同时应用，可能会加重阿片类药物的不良反应，设置为严重警示，提示信息：不推荐两种或以上的缓释强阿片药物联用。
1.4 根据处方问题规则再优化
1.4.1 缓控释剂型给药频次不规范 “盐酸羟考酮缓释片（10 mg）20 mg po qid”处方中盐酸羟考酮缓释片应每12 小时服用一次，当脱离给药方案时，应根据疼痛评分增加该药的给药剂量，而不是增加给药频次[7]。天际健康系统中无法设置给药频次为q12 h，请尽快优化软件系统。为了规范阿片类药物的给药时间，设置阿片类缓控释制剂例如盐酸吗啡缓释片和盐酸羟考酮缓释片每天的给药最大次数和最小次数为2 次。设置为一般警示，提示信息：镇痛药物应按时给药，请规范给药频次为q12 h。
1.4.2 剂型问题 缓控释制剂掰开服用容易导致快速释放与潜在致死量的吸收。因此设置缓释片的给药剂量不能低于每片的含量[8]。规则设置为严重警示，提示信息：缓控释制剂给药剂量小于最小规格。
1.4.3 药物选择问题 将芬太尼透皮贴的相关处方适应证设置为空，所有关于芬太尼透皮贴的处方都会被拦截，提示信息：芬太尼透皮贴适用于无法口服以及无法耐受阿片类药物的患者，请谨慎选用[7]。
1.4.4 给药途径问题 将普通片剂例如酒石酸唑吡坦允许的给药途径设置为十二指肠营养灌入、胃管灌入、口服。将缓控释制剂例如盐酸羟考酮缓释片允许的给药途径设置为口服，禁用的给药途径设置为嚼服、胃管灌入、十二指肠营养灌入。将芬太尼透皮贴允许的给药途径设置为外用、外敷。
1.5 设置院内一般警示信息
对于临床药师日常查房过程中出现的麻醉药品应用的相关问题，经医院药事管理与药物治疗委员会审议通过后将规则完善至系统中，提示信息：院内警示。例如，加巴喷丁和普瑞巴林常作为癌痛辅助治疗药物与阿片类药物联用[9-13]。有患者反映在同时服用阿片类药物和加巴喷丁/普瑞巴林的时候会出现嗜睡等现象。查阅文献显示，普瑞巴林和吗啡联用时，患者更易出现认知障碍、嗜睡和头晕[12]，而加巴喷丁与吗啡联用时便秘和口干的频率比单药治疗时更高[13]。在加巴喷丁与阿片类药物的相互作用规则中设置提示信息：阿片类药物与加巴喷丁/普瑞巴林合用时可能会增加患者嗜睡、口干、便秘的风险，需要注意缓慢滴定用药剂量以及不良反应的处理。
定期对不良反应上报系统中的麻精药品相关信息进行整理，分析不良反应出现的原因，对相应规则进行完善，提示信息：院内警示。例如使用氟康唑氯化钠抗真菌的患者同时使用阿普唑仑改善睡眠，用药后出现了嗜睡的现象。鉴于氟康唑为细胞色素450 2C9（cytochrome 450 2C9，CYP2C9）的强效抑制剂、CYP3A4 的中效抑制剂[14，15]，而抑制CYP3A4 可能会导致阿普唑仑、地西泮、佐匹克隆以及唑吡坦药物血药浓度升高，从而产生不良反应[16-18]。在阿普唑仑的相互作用规则中设置提示信息：院内警示，氟康唑与阿普唑仑联用可能会增加阿普唑仑的血药浓度，引起嗜睡等不良反应。
1.6 麻精处方闭环管理
临床药师工作小组、审方药师工作小组、审方规则质量管理小组对规则不断完善，各小组与医务处紧密联系，实现麻精药品处方闭环管理。见图1。
图1 麻精药品处方闭环管理示意图
1.7 实施效果与评价
对纳入研究的所有处方进行点评。通过各类问题处方进行统计分析，统计2021 年8 月～2022 年4 月软件系统中数据，系统点评不合理的处方由药师进行逐条复核，排除审方药师不在线时系统审方可能带来的假阳性问题。分析系统上线后麻醉精神类药品处方合格率、药师干预成功率以及问题处方占比等指标，通过对比预审问题和提交问题以及药师干预成功率，评价处方前置审核模式对医生处方行为的影响，分析运行效果。
1.8 统计学处理
采用SPSS 16.0 统计软件处理数据，计数资料采用χ2检验，假设检验水准按α=0.05 判定。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 前置审方精细化规则对门急诊麻醉精神药品处方合格率的影响
前置审方精细化规则实施后，麻精药品的处方合格率从92.5%上升至97.8%，差异具有统计学意义（χ2=36.756，P ＜0.01）。见表3。
2.2 处方前置审核对门急诊处方的干预情况
门急诊处方前置审核由系统进行预审，不合理处方的审核结果会返回医生站和药师站。若医生没有撤回修改处方，则药师进行第二次的审核与拦截，具体流程见图2。
大部分医生在系统提示处方为不合理处方后，对处方进行撤回修改，二类精神药品处方预审修改情况见表4。二类精神药品药师干预成功的占比范围在91.74%～100%，平均值为94.04%，见表5。医生在经过系统的预审提醒后能够主动修改处方问题，既实现了对处方的全面审核，又进一步减少了药师的工作量，在提高了审方效率的同时，系统和药师的两次审核和两次拦截也保障了审核结果的准确性。对于系统药师审方后仍有问题的处方，发药药师和调剂药师在患者取药时与患者沟通后进行拒绝或者发药。
通过对麻醉精神药品的处方进行前置审核并 对审核规则进行进一步精细化：①提高了医生对麻精药品规范化使用的重视，促进了癌痛规范化治疗进程[3]。②通过设置院内警示，使医生更加重视麻精药品的相互作用和不良反应，促进医院麻精药品安全、规范使用。③通过临床药师小组、审方药师小组、审方规则质量管理小组与医务处的配合，实现了对麻精药品处方规范性的闭环管理（见图1），使麻精药品前置审方进入了更加规范的良性循环。
同时，目前我院的前置审方系统仍存在许多不足：①系统调取的数据中二类精神药品超适应证用药占比较大。例如苯巴比妥可以用于诊断吉尔伯特综合征[19]，但适应证中没有相关诊断，下一步可以建议临床进行超说明书用药申请等措施来解决这类问题。②处方点评结果中发现存在的主要问题为用法不适宜，存在的问题主要是给药频次不规范，例如“芬太尼透皮贴4.2 mg 2 次/周外用”，给药频次应为q72 h。可以与信息科沟通添加相应给药频次至门诊HIS 系统。③审方系统与医生站的信息对接有待完善。疼痛评分以及患者的相关检查结果无法在审方系统中查看，对于一些需要按体表面积给药的儿童以及肝肾功能异常的患者，无法根据患者的实际情况对药物的用量进行调整。
对于复杂的临床环境，系统审核虽然提高了审方的效率，但无法完全取代人工审核，需要及时优化软件体系：①系统审核的单一限量规则无法满足临床需求。对于同一个药品来说，不同的适应证所对应药品的用法用量不一样。目前我院通过将药品的日限量设置为各适应证下的最小剂量，处方被拦截后，药师对处方的用量情况进行进一步审核。建议同一药品的不同适应证可以设置不同的单次剂量最大值和给药频次最大值。②系统审核的用法用量不够精确。麻精药品应该按时给药，但审方系统中无法设置q12 h、q72 h 等给药频次。建议增加q12 h、q72 h 等给药频次，而不是单一地规定给药频次最大值。③系统无法对同一患者的不同处方进行关联判断。对于此种类型的假阴性处方需要在患者取药时由调剂药师和发药药师进行拦截退回。建议对同一患者的不同处方进行关联判断，对一定时间内同一患者同一麻精药品的处方天数进行关联累计，以便提示患者的既往用药情况。
本文通过针对麻精药品处方前置审核中出现的问题对审方规则进行优化，通过设置院内警示等规则形成了具有本院特色的审方规则，与此同时总结前置审方系统运行过程中存在的不足，提出目前的解决方法，并提出优化建议。精细化规则工作的开展是一个长期的过程，药学在麻精药品规范化使用的过程中承担着不可忽视的作用。
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