黎玲 黄紫薇 蒋丽丽
桂林医学院附属医院神经电生理室 广西壮族自治区桂林市 541001
腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是一种慢性压迫性神经疾病，当正中神经在腕部受到压迫，发生水肿时可使正中神经支配的拇指、示指、中指区域出现感觉异常与功能障碍[1]，表现为手指麻木、无力等症状，是骨科、神经科医生在门诊遇到手指麻木最常见的原因之一[2]。腕管综合征的发病率很高，除临床表现及体征（Tinel 征、Phalen 征）[3]符合外，神经肌电图检查是目前诊断CTS 的重要依据。对于一些临床表现或体征不典型的患者进行临床诊断有一定的难度，这时神经肌电图检查就很重要。如果能在疾病早期进行神经肌电图检查，不仅能尽早诊断，还能尽早治疗，以防疾病发展到拇短展肌无力和萎缩的程度[4]。本研究探讨神经肌电图检查在腕管综合征患者中的诊断价值。
一、一般资料
收集2021 年9 月至2023 年2 月就诊于桂林医学院附属医院的患者55 例，根据临床表现初步诊断为CTS[5]。患者病程3 d～3 年，神经肌电图检查共检测了110 侧手部神经，主要症状多表现为右侧或双侧手指、腕部感觉麻木或疼痛，少数以左侧手指发病，夜间可因烧灼样剧烈疼痛而痛醒，伴麻木及针刺感，适当活动手腕部可减轻不适和恢复知觉，有些患者出现鱼际肌萎缩、无力则提示病变程度已经处于严重阶段[3]。排除标准：合并风湿免疫性疾病、糖尿病、甲状腺功能减退等全身性疾病者；
合并颈椎病、多发性神经系统疾病者；
既往有腕关节外伤史者。本研究符合《赫尔辛基宣言》，家属或患者对本研究的目的及方法知情同意，并签署知情同意书。
二、方法
使用肌电图仪器为尼高力（Nicolet）肌电诱发电位仪，检查内容分为两个部分，神经传导检测和针极肌电图检测，检测范围均包括正常侧和异常侧。让患者躺在检查床上放松，将患者皮肤用酒精进行表面处理，去除油脂，检查室温度调节在29～30℃，患者手温度保持在32℃以上。第一部分测量正中神经和尺神经的神经传导数据，包括正中神经支配拇指、示指感觉纤维的波幅和传导速度、运动传导潜伏期、波幅和传导速度，尺神经的运动及感觉传导，正中神经和尺神经的环指潜伏期差值。第二部分检查拇短展肌、小指展肌等肌肉运动单位电位时限。此项检查较为疼痛，应先跟患者解释，并取得患者同意后再进行。在患者完全放松状态下用一次性同心圆针插入肌肉，观察肌肉静息状态下有无自发电位，例如正锐波、纤颤电位、束颤电位等，若有自发电位出现，还需要观察插入电位时限有无延长。让患者轻收缩被检肌肉，显示屏上显示单个运动单位发放时观察运动单位电位的时限有无延长、波幅有无增高，换取不同角度肌肉位点，至少采集15～20 个运动单位，测量后取平均值。再嘱患者大力收缩肌肉，见大量运动单位电位发放时观察募集相。
三、判断标准
以桂林医学院附属医院神经电生理室日常使用的正常值为标准，参照党静霞[3]有关腕管综合征诊断及严重程度判断标准。轻度：(1)正中神经、尺神经环指感觉电位潜伏期差值≥0.4 ms；
正中神经感觉传导速度小于45 m/s；
(2)正中神经感觉电位波幅低于6 µV 或低于健侧1/2。中度：(1)正中神经运动传导神经潜伏期超过4.3 ms；
(2)正中神经感觉传导速度小于40 m/s；
(3)正中神经感觉神经电位波幅低于6 µV。重度：(1)正中神经末端运动潜伏时超过5 ms；
(2)正中神经感觉传导速度小于30 m/s 或感觉传导波幅低于6 µV，针极肌电图异常（出现自发电位、运动单位电位时限大于13.8 ms）。
四、统计学方法
采用统计学软件SPSS 22.0 进行分析，对收集的数据结果进行统计学描述，由于本文旨在研究数据结果与临床诊断是否相符合，因此仅进行阳性率的统计研究，计量资料符合正态分布以均数 ± 标准差（）表示， 计数资料用例数（%）表示，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
一、腕管综合征正中神经传导电生理检测及针极肌电图各项阳性指标结果
被检的110 条正中神经中，有105 条（95.4%）正中神经/尺神经环指感觉电位潜伏期差值≥0.4 ms，有104 条（94.5%）感觉传导速度减慢，有66 条（60.0%）神经运动传导潜伏期延长，28 条（25.4%）感觉传导波幅降低，有13 条（11.8%）神经运动动作电位波幅降低。被检的110 块拇短展肌中针极肌电图异常有13 块（11.8%），其中有8 块出现自发电位（纤颤电位、正锐波），有10 块出现运动单位时限延长。尺神经的神经传导及小指展肌等肌肉的针极肌电图结果均正常。110 条正中神经电生理检测及110 块拇短展肌针极肌电图阳性结果与正常参考值，见表 1。
二、CTS 轻、中、重度三期各项电生理指标检测阳性情况
55 例患者中，轻度异常8 例，中度异常26 例，重度异常21 例，轻、中、重度三期各项电生理指标检测阳性情况见表2。
表1 110 条正中神经传导电生理检测各项指标及肌电图结果与正常参考值（）
表1 110 条正中神经传导电生理检测各项指标及肌电图结果与正常参考值（）
注：SNAP 为感觉神经动作电位，SCV 为感觉神经传导速度，CAMP 为复合肌肉动作电位，DML 为运动末端潜伏期
肌肉运动单位电位时限(ms)检测结果 10.49±7.50 29.41±5.28 4.96±0.38 9.14±2.01 1.09±0.30 54.42±0.12 13.45±1.57正常值范围 ＞6 ＞45 ≤4.3 ≥6 ≤0.4 ＞45 ＜13.8项目 拇指-腕SNAP波幅(µV)拇指-腕SCV(m/s)CMAP DML(ms)CMAP 波幅(µV)正中神经/尺神经环指差(ms)运动神经传导速度(m/s)
表2 55 例CTS 患者轻、中、重度三期各项电生理指标检测阳性结果（例）
腕管综合征是一种比较常见的压迫性神经疾病，最常见的原因是长期过度用力或者保持一个手部姿势。腕管综合征与患者的工作性质有很大的关系，常见于从事手反复运动职业的人，如家庭妇女、打字员等[6-7]。所有使腕管变窄的因素都可能是腕管综合征的诱因，如外因压迫、腕管变窄、管内空间的占用等。腕横韧带还可因某些内分泌病变而增厚，使管腔变小[8]。若腕管内发生腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤及伤后血肿等疾病时，将占据管腔内容积，使手腕管组织结构相互挤压、摩擦，刺激或压迫正中神经。正中神经在受到上述病因影响后会出现血供、血液回流和轴突轴浆循环障碍，神经束膜以及神经内膜的通透性会降低，这些因素引起神经肿胀后会导致神经纤维化以及变性[9-10]。
腕管综合征的临床表现不一，手指麻木、疼痛是最为常见的症状，一些症状严重的患者来就诊时已有拇短展肌无力、萎缩。在病程较轻的阶段，神经传导检测数据常提示正中神经感觉纤维受损，而当病变程度较重时，神经传导检测数据常提示有轴索损害，针极肌电图提示肌肉运动单位时限延长，这说明神经病变已经影响到肌肉[11-12]。
本研究结果表明，在CTS 的各项电生理指标检测结果中，阳性率最高的是正中神经/尺神经环指潜伏期差值，其次为正中神经感觉传导速度减慢，这证实了正中神经损害主要是以脱髓鞘损害为主[13]。当病变进一步发展，则会继发轴索变性，神经传导会表现为感觉神经运动电位波幅和运动神经动作电位波幅降低，若针极肌电图检查提示拇短展肌有神经源性损害时，更能证实腕管综合征[11]。
在中度及中度以上或伴有拇短展肌萎缩的患者中，有大部分患者拇指和示指感觉纤维同时出现异常，而轻型患者中只有拇指感觉纤维异常，这说明支配拇指感觉纤维位置更表浅，对受压更敏感。因此，对严重的CTS 患者，在拇指上记录不到动作电位时，可从示指上记录，这可以为严重的CTS 患者提供腕部受损的证据。反之，若直接选用示指检查，而忽略拇指检查，则会漏掉轻型CTS 患者，从而降低了阳性率。
目前对于CTS 的治疗主要包括以下几个方面：若患者病程短，症状轻，神经电生理检测提示轻度异常时可采用保守治疗，如支具固定、局部药物治疗等，在短时间内可取得较好的效果；
若患者病程长、症状重，已经严重影响到患者生活及工作，神经电生理检测结果提示中度或重度时，可采用手术治疗，例如开放性腕管减压术和内镜下腕管松解减压术[14-15]，目的是开放腕管解除正中神经的压迫。无论患者病程时间长短，都应该积极治疗，最关键的是减少腕关节活动，限制重体力劳动，避免过度用手，避免劳损，适当进行手腕部放松[5]。
综上所述，神经肌电图检查在CTS 的诊断、分级、临床治疗以及预后中具有重要指导意义，无论患者的临床表现和体征是否符合CTS，神经肌电图检查都是众多辅助检查中不可缺少的一项， 此项检查操作简单，可重复进行，它可以提早发现神经传导问题，指导治疗，以及评价术后疗效，为临床诊断工作提供了重要的指导意义。神经肌电图检查还能为疑似CTS 的患者提供有力依据，应该注重神经电生理检查。
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