黄定安,汪颖峰,詹文豪,胡 鸣,李 毅
(黄山市人民医院 脊柱外科,安徽 黄山 245000)
颈椎矢状面参数是评估颈椎生理性平衡的一项重要指标,颈椎矢状面平衡参数代表着颈椎甚至全脊柱的稳定性,是评估颈椎退变的重要参数,也是评估与预测颈椎手术预后的一项重要指标。颈椎前路手术则是治疗颈椎病的常见手术方式。本研究旨在探讨常见的3种颈椎前路手术治疗颈椎病对颈椎矢状面平衡的影响。
1.1 一般资料 回顾性分析黄山市人民医院脊柱外科2018年4月～2021年7月行颈椎前路手术的40例颈椎病患者,其中男性20例,女性20例,平均年龄(55.19±10.94)岁。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①影像学及肌电图检查确诊为颈椎病患者;②症状明显持续3个月以上,且经过保守治疗无效患者;③既往无颈椎外伤、发育畸形、颈椎感染性疾病等病史;④既往无颈椎手术史。排除标准:①患有高血压、糖尿病等慢性病控制不佳;②既往颈椎手术或随访期间行二次手术;③患有强直性脊柱炎、类风湿等免疫系统疾病。
1.3 分组依据 根据住院患者手术记录中的手术方式及手术过程中处理颈椎前路椎间盘数量,将患者分为单节段颈椎前路椎间盘减压椎间融合术(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)组16例、单节段颈椎前路椎体次全切融合术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)组12例、双节段颈椎前路椎间盘减压椎间融合术(double-level ACDF,dACDF)组12例。
1.4 评价标准 由两名脊柱外科医生收集患者手术前后的颈颈椎影像学资料,采用本院影像归档和通信系统测量所需相关的颈椎矢状面影像学参数(见图1),其中包括:T1倾斜角(T1-Slope,T1S)、颈椎前凸角(cervical lordosis,CL,C2-7Cobb)、颈椎矢状位轴向距离(cervical sagittal vertical axial,cSVA)、胸廓入口角(thoracic inlet angle,TIA)。测量并评估不同组手术前后颈椎矢状面平衡参数的变化情况,组间对比不同手术方式对颈椎矢状面平衡参数的影响。
2.1 3组患者一般资料对比 3组患者在性别、年龄上差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 3组患者一般资料比较
2.2 3组患者影像学指标对比分析 结果显示,ACCF组、ACDF组术后3 d及末次随访的C2-7Cobb参数均较术前增加,差异有统计学意义(P<0.05);ACDF组术后3 d及末次随访的SVA值均较ACCF组增加,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 3组患者不同时期颈椎矢状面平衡参数比较
颈椎是维持人体直立平视重要结构,颈椎矢状面参数则是评估颈椎平衡的一组重要数据,正常人群中颈椎矢状面平衡参数在一定范围内浮动,并且这些参数间彼此的联系相当密切[1],一项数据超出正常范围,其他数据代偿性改变。由于内在或者外在的因素,使得颈椎矢状面平衡被打破从而可能会导致很多疾病的发生。研究表明[2]不正常的颈椎曲度会导致颈椎退变的风险增加,而颈椎病是颈椎最常见的退变性疾病,颈椎矢状面平衡参数可以作为预测或评估颈椎病发病情况的重要指标。研究表明[3]C2-7Cobb可以进行颈椎病的预测,笔者认为其与脊髓型颈椎病的严重程度呈相关性,重建C2-7Cobb角对脊髓型颈椎病的预后起到了非常关键的作用,曹胜等[4]通过对比研究也发现颈椎矢状面参数和脊髓型颈椎病的一系列功能性评分具有相关性,证实了颈椎矢状面参数可以作为评估颈椎病严重程度的一项参考。
Patwardhan等[5]的研究中认为当T1S增大时会导致颈椎椎间孔区域面积的减小从而引起部分患者的神经根症状。而且T1S相当于颈椎的基座,T1S增大时为维持颈椎平视,颈椎C2-7Cobb角和颈椎SVA会代偿性增加,增加了颈椎的负担容易出现颈后肌群的紧张。所以T1S被认为是在没有全脊柱资料情况下评估颈椎平衡的重要数值,而Knott等[6]的研究中认为在颈椎T1S>25°或者<13°情况下有必要在医师指导下行进一步检查,因为超过这一度数颈椎存在失衡。在周乾坤等[7]对脊髓型颈椎病矢状面平衡参数的研究中发现,患者胸廓入射角(TIA)和C2-7Cobb有着非常强的相关性,作者认为TIA和T1S是作为指导颈椎术后康复的重要指标。颈椎矢状面平衡可通过手术矫正,在马庆宏等[8]的研究中,颈椎前路手术可通过改变颈椎曲度以及颈椎T1S来改变颈椎矢状面平衡,但是作者也提出不同手术节段个数的颈椎前路手术,对颈椎矢状面和治疗效果没有太多影响,但笔者认为长节段固定患者在颈椎退变中对临近节段的影响较短节段固定更大,这会造成矢状面的失衡,当然这需要更长时间的回访。颈椎矢状面平衡可以作为手术方式选择的参考,在孙柏寒等[9]的研究中,ACDF和ACCF都可以改善颈椎矢状面平衡以及患者症状,作者认为ACDF比ACCF在维持术后手术节段角度及颈椎前凸角度方面更具优势,因为常规cage融合器与骨面接较钛网接触面积更大,在术后长时间内不容易发生沉降导致颈椎曲度的变化,但陈勤等[10]提出可以通过修剪钛笼形态减少下沉发生,进而减少钛笼下沉对颈椎矢状面的影响。顾一飞等[11]的研究认为,在治疗高龄老年脊髓型脊椎病患者中,T1倾斜角可以作为手术选择的指标。作者认为当T1S>25°时选择颈椎前路手术对恢复患者颈椎生理曲度有重要意义。作者发现高龄患者行颈椎后路手术时更加容易造成颈椎矢状位轴向距离的失代偿,其中在T1S>25°患者中较为明显。在本研究中,单节段的ACDF和ACCF组在手术后颈椎矢状面参数中颈椎C2-7Cobb角都有较大的提高,曹斌等[12]对120名正常人群的测量中发现40～61岁和61～80岁组研究对象的颈椎C2-7Cobb分别为(27.87±4.35)°和(28.96±4.34)°,两组数据趋近于这组数值,说明颈椎前路手术在治疗颈椎病中能够通过增大患者颈椎曲度改善患者颈椎矢状面参数,而在双节段ACDF组中并未得到改善,但在邱淳烈[13]的研究中多节段的ACDF颈椎矢状面均得到改善,本研究中双节段术前Cobb较术前差异无统计学意义,笔者认为可能同选取目标对象有关,在双节段ACDF组患者中,手术者更倾向于选择颈椎曲度较好的患者进行手术治疗,无意中使得数据发生偏移。而在3组手术前后cSVA对比中,手术前后差异无统计学意义。Weng等[14]在研究中认为在对比正常人和颈椎退变患者中,颈椎退变患者颈椎Cobb角与颈椎SVA并无相关性,说明在颈椎退变过程中各数值可能在矫正过程中也相对独立。本研究中3组数据术后C2-7Cobb较前改善,而TIA、T1S、SVA较术前无明显改善,笔者考虑因为TIA和T1S受胸椎矢状面平衡影响较大,所以在术后对该矢状面参数影响较小。虽然ACDF组术后3 d及末次随访都较ACCF组数值增大,并不能说明ACDF较ACCF更能改善颈椎SVA,笔者认为是因为手术前后的颈椎都保持在一个比较稳定的状态,所以数值差别不明显。
综上所述,单节段ACDF以及ACCF能够在手术后立即改善并维持颈椎前凸角。3种手术方式都能维持一个较为稳定的颈椎矢状面参数。
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