李瑾 林慧君 徐辉 林道炜
骨放射性坏死（ORN）是鼻咽癌等头颈部恶性肿瘤放疗后最具破坏性的并发症之一，发病率为4.74%至37.5%［1］。由于下颌骨位置浅，骨密度高，血供差，下颌骨放射性坏死是临床上最常见的类型。越来越多的证据表明，自由皮瓣重建手术改善了预后，是晚期ORN 的一种明确有效的治疗方法［2］。然而，与头颈癌重建术相比，ORN 重建术的并发症和二次手术发生率较高，导致术后恢复较慢，住院时间延长［3］。加强ORN 患者的术后恢复和缩短住院时间仍然是紧迫的问题。ORN 患者易发生由肿瘤本身或治疗相关症状引起的低蛋白血症，如机械性梗阻、吞咽困难、厌食和疲劳［4］。此外，手术创伤和应激可加重术后低蛋白血症［5］。血清白蛋白已被证明与营养状况和全身炎症反应有关，也被研究作为术后并发症的预测因子［6］。这些并发症是皮瓣重建失败的关键因素，最终导致二次手术。先前的研究表明，围手术期白蛋白的急性减少可能会增加游离皮瓣重建的失败和围手术期并发症。其他既往研究也表明围手术期补充白蛋白有利于微血管头颈癌重建术后的恢复，但其对ORN 重建的影响研究有限。本研究旨在探讨围手术期补充白蛋白对行游离皮瓣重建的ORN患者术后恢复的影响。
1.1 一般资料收集2014 年1 月至2018 年12 月期间在我院口腔颌面外科放射性骨坏死患者并行游离皮瓣修复重建18-90 岁患者的术中及术后情况。排除标准：皮瓣坏死后再次手术的患者；
患者有严重系统性疾病：慢性肺部疾病合并肺动脉高压、冠心病行支架或冠脉搭桥术后、糖尿病并发其他系统损害、术前严重贫血、终末期肾病、既往有严重过敏反应或过敏体质，对于合并有上述情况的患者原则上不使用白蛋白治疗；
围术期白蛋白低于危急值以下（25 g/L）需紧急补充白蛋白的患者。分组方法：根据围术期患者是否使用白蛋白分为对照组（CON 组）和白蛋白组（ALS 组），共收集117 名患者资料，其中CON 组55 人，ALS 组62人。两组性别、年龄、体重、术前血红蛋白（Hemoglobin，Hb）、术前白蛋白（Albumin，Alb）、吸烟史等一般资料均无差别（P＞0.05）表1。本研究经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准（SYSKY-2023-162-01）。由于患者的数据是匿名的，因此无需知情同意。
表1 两组病人的基础情况比较
1.2 观察指标对两组患者围术期相关情况、术后第3 天血红蛋白和血清白蛋白水平、术后并发症、术后住院时间、术后补液量、二次手术率进行比较评价。
1.3 统计学分析采用SPSS 13.0 统计学软件包处理数据，计量资料采用（±s）表示，用组间t检验比较，组内对比用方差分析，组间率的比较用χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 两组术后情况的比较见表2。
表2 两组术后情况的比较
2.2 两组术后并发症的比较见表3。
表3 两组术后并发症的比较
3.1 围术期白蛋白的补充有助于放射性骨坏死患者微血管游离皮瓣重建术后恢复血清白蛋白是一种广泛应用的营养状况预测指标，多项研究表明，白蛋白水平低与术后不良预后之间存在关联［4，5］。放射性骨坏死由于张口受限，进食困难，术前就存在低蛋白血症、低血红蛋白等营养不良的情况，再加上患者术后恢复期的白蛋白消耗量大，术后更易出现白蛋白水平低从而导致术后预后不良，而补充白蛋白都能有效改善白蛋白水平减少（P＜0.05）。患者术后的白蛋白消耗量大可能是由于术后照射组织的炎症反应紊乱，以及皮瓣恢复期间控制炎症对白蛋白的需求增加。研究表明，与对照组相比，术中补充白蛋白可显著减少术后局部并发症，降低二次手术的发生率，缩短住院时间。这些研究结果凸显了白蛋白在促进接受游离皮瓣重建手术的ORN 患者术后恢复方面的潜在价值。
3.2 围术期白蛋白的补充可能减少放射性骨坏死患者微血管游离皮瓣重建术后局部并发症术后血清白蛋白的增加有助于免疫系统中免疫蛋白的增加，进而促进伤口愈合，减少术后并发症［7］。Tsai 等人［4］发现，在接受游离皮瓣重建术的晚期头颈部癌症患者中，术后低白蛋白血症与较高的术后伤口感染风险有关。同样，Lo 等人［8］发现，在接受头颈部癌症显微外科重建手术的患者中，白蛋白水平低与术后并发症几率增加之间存在密切联系。与之前的研究一致，观察到ORN 患者在游离皮瓣构建后局部并发症的发生率为40%。这一比例高于头颈部癌症患者游离皮瓣术后并发症的比例。术后局部并发症的增加可能与患者的放射治疗史有关。放疗可导致受照射组织的新生血管受损和过度纤维化，改变生长因子和细胞因子的相互作用和级联，这导致伤口愈合不良［9］。有研究表明，白蛋白可通过调节手术反应的炎症反应和增强伤口营养运输来促进术后恢复。随着促炎细胞因子的释放，肝脏会经历一个被称为“肝脏再优先化”的过程。这一过程会增加急性蛋白质的合成，如C 反应蛋白、血红蛋白、补体-3、纤维蛋白原和淀粉样蛋白，同时减少白蛋白的合成。
3.3 围术期白蛋白的补充可能减少术后24 小时补液量本研究观察到术后24 小时总液体输注总液体量减少（P＜0.05）。由于微血管游离皮瓣重建术手术过程复杂且耗时长，加上术中创面大不感蒸发增加，术中往往需要大量补液维持循环稳定。Wang［10］等人报道输液不足与住院时间延长相关。大容量的胶体的输注对稳定术中循环至关重要。然而研究表明明胶和羟乙基淀粉都会对血凝块强度和纤维蛋白积累产生负面影响，而白蛋白对凝血影响最小。这可能有助于解释白蛋白在微血管游离皮瓣重建术中观察的并发症减少，如术中出血。在围术期补充白蛋白后，补液得以充分补充，循环稳定得以实现。术后24 小时白蛋白组的补液明显减少，有助于改善术后恢复。
综上所述，围手术期补充白蛋白缩短住院时间、降低术后局部并发症发生率、减少二次手术率及术后24 小时输液总量。
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