田丹丹 王善萍 杨丽 张婷婷 何丽 刘天阳 管玉香
【摘 要】目的：觀察八段锦对强直性脊柱炎患者临床疗效及异位骨化、白细胞介素-23（IL-23）的影响。方法：将40例强直性脊柱患者随机分为观察组和对照组，每组20例。对照组予以塞来昔布胶囊口服治疗，观察组在对照组基础上规律练习八段锦，锻炼6个月。观察2组治疗前后Bath强直性脊柱炎疾病活动度指数（BASDAI）、强直性脊柱炎新疾病活动度评分（ASDAS）、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、指地距、Sch?ber试验、炎症指标［C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）］、焦虑抑郁量表（SAS、SDS评分）、IL-23、Dickkopf-1（DKK-1）、骨保护素（OPG）。结果：治疗后，与治疗前比较，2组BASDAI、ASDAS、VAS评分、指地距、CRP、ESR、IL-23均显著降低（P < 0.05或P < 0.01），Sch?ber试验、DKK-1显著升高（P < 0.05或P < 0.01）；
观察组BASDAI、ASDAS、VAS评分、指地距、SAS、SDS均显著低于对照组（P < 0.05或P < 0.01），DKK-1、OPG显著高于对照组（P < 0.05或P < 0.01）。结论：八段锦能降低强直性脊柱炎患者的疾病活动度，改善炎症反应，抑制异位骨化，提高关节活动功能，缓解焦虑抑郁情绪，便于临床推广。
【关键词】 强直性脊柱炎；
八段锦；
异位骨化；
白细胞介素-23；
疾病活动
Influence of Baduanjin on Heterotopic Ossification and IL-23 Level in Patients with Ankylosing Spondylitis
TIAN Dan-dan，WANG Shan-ping，YANG Li，ZHANG Ting-ting，HE Li，LIU Tian-yang，GUAN Yu-xiang
【ABSTRACT】Objective：To observe the influence of Baduanjin（a kind of martial arts）on the clinical efficacy of ankylosing spondylitis，heterotopic ossification and interleukin-23（IL-23）.Methods：Forty patients with ankylosing spondylitis were randomly divided into a observation group and a control group，with 20 cases in each group.The control group was given celecoxib capsule orally，and the observation group regularly practiced Baduanjin for 6 months based on the treatment as that for the control group.The BASDAI，ASDAS，VAS，finger-ground distance，Sch?ber test，inflammatory indicators（CRP，ESR），anxiety and depression scale（SAS，SDS），IL-23，DKK-1 and OPG were observed before and after treatment in the two groups.Results：After treatment，BASDAI，ASDAS，VAS，finger-ground distance，CRP，ESR，IL-23 in both groups were significantly reduced（P < 0.05 or P < 0.01），while Sch?ber test and DKK-1 were significantly increased（P < 0.05 or P < 0.01）
compared with those before treatment.The BASDAI，ASDAS，VAS，finger-ground distance，SAS，and SDS in the observation group were signifi-
cantly lower than those in the control group
（P < 0.05 or P < 0.01），while DKK-1 and OPG were significantly higher than those in the control group（P < 0.05 or P < 0.01）.Conclusion：Baduanjin can reduce the disease activity of patients with ankylosing spondylitis，improve inflammatory reaction，inhibit heterotopic ossification，improve joint activity，alleviate anxiety and depression，and facilitate clinical promotion.
【Keywords】 ankylosing spondylitis;Baduanjin;heterotopic ossification;interleukin-23;disease activity
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱及脊柱旁软组织的全身性、慢性炎症性疾病，也可累及外周关节，后期可造成脊柱畸形和强直［1］。异位骨化是指受累的骨质发生钙化，在附着点、关节滑膜处形成异常新骨，Dickkopf-1（DKK-1）是Wnt信号通路的抑制因子，能抑制新骨形成，有研究表明，DKK-1在AS患者体内水平低于健康人［2］。由于本病致残率高，临床多使用非甾体抗炎药、免疫抑制剂及时控制病情进展，有规律的功能锻炼改善日常功能活动。养生气功八段锦是一套完整的导引功法集作，刚柔并济，具有调和阴阳、舒筋通络、行气养血和扶正固表等功效［3］，适用于AS患者长期练习，能改善肢体功能和心理健康。本研究主要观察AS患者练习八段锦对临床症状和异位骨化相关因子的影响，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2021年6月至2022年3月在安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科就诊的门诊及住院AS患者40例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组20例。观察组男17例，女3例；
年龄25～46岁，平均（35.55±6.13）岁；
病程4～16年，平均（8.35±3.08）年。对照组男17例，女3例；
年龄24～43岁，平均（35.80±
5.73）岁；
病程2～13年，平均（8.10±3.06）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 按照1984年美国风湿病学会（ACR）修订的AS纽约标准［4］和2009年国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）推荐的中轴型脊柱关节炎的分类标准［5］。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；
②年龄18～75岁；
③初中以上学历；
④自愿参与并积极配合治疗。
1.4 排除标准 ①对研究药物过敏者；
②出现脊柱变形、功能丧失的晚期患者；
③合并其他血清阴性脊柱关节病、类风湿关节炎等风湿病者；
④近
3个月未使用免疫抑制剂和生物制剂者；
⑤严重肝肾功能损伤，如肝硬化、慢性肾衰竭等患者；
⑥依从性差者。
2 方 法
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 给予塞来昔布胶囊（青岛百洋制药有限公司，批号200802318，规格0.2 g），每次0.2 g，每日2次，口服，持续治疗6个月。
2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上练习八段锦。每日8：00至17：00由责任医护对入组患者集体进行为期1周的八段锦培训，直至动作规范、熟练掌握，并发放八段锦练习视频供患者自行学习，每次约30 min，每周不少于4次，出院后继续电话随访，每2周查看患者八段锦锻炼执行情况，直至锻炼6个月。
2.2 观察指标 ①疾病活动评价：Bath强直性脊柱炎疾病活动度指数（BASDAI）［6］、强直性脊柱炎新疾病活动度评分（ASDAS）［7］、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、指地距、Sch?ber试验；
②炎症指标：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）；
③焦虑抑郁量表（SAS、SDS评
分）［8］；
④白细胞介素-23（IL-23）、DKK-1、骨保护素（OPG），采用酶聯免疫吸附（ELISA）法
检测。
2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以表示，2组比较采用t检验或Mann-Whitney U检验，多组间比较采用单因素方差分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 2组患者治疗前后各项评分、指地距、Sch?ber试验比较 治疗后，2组BASDAI、ASDAS、VAS评分、指地距均显著低于治疗前
（P < 0.05或P < 0.01），Sch?ber试验高于治疗前
（P < 0.05）；
观察组BASDAI、ASDAS、VAS评分、指地距均显著低于对照组（P < 0.05）。见表1。
3.2 2组患者治疗前后CRP、ESR、SAS、SDS比较 治疗后，对照组CRP、ESR均显著低于治疗前（P < 0.01），观察组CRP、ESR、SAS、SDS均显著低于治疗前（P < 0.05或P < 0.01）；
与对照组比较，观察组SAS、SDS显著降低（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
3.3 2组患者治疗前后IL-23、DKK-1、OPG比较 治疗后，对照组IL-23显著低于治疗前
（P < 0.01），DKK-1显著高于治疗前（P < 0.01）；
观察组IL-23显著低于治疗前（P < 0.01），DKK-1、
OPG显著高于治疗前（P < 0.05或P < 0.01）；
与对照组比较，观察组DKK-1、OPG显著升高
（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。
4 讨 论
AS是一种慢性炎症性疾病，临床症状为腰背部疼痛、僵硬及四肢关节肿痛。疾病后期脊柱关节软骨、韧带、关节囊逐渐钙化，新骨形成，脊柱的柔韧度降低，出现“竹节样改变”，导致强直畸形，其关节功能活动受到严重限制［9］。临床治疗多采用药物与物理治疗相结合，药物治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、免疫抑制剂、生物制剂等，物理治疗主要是功能锻炼等。越来越多的研究表明，合理的功能锻炼能明显改善AS患者的临床症状，降低疾病发展程度［10］。常见的功能锻炼诸多，曲昆等［11］研究发现，AS患者练习太极强脊操能改善关节活动功能，减轻痛苦。林洁华［12］研究发现，AS患者练习舒筋强脊功能操后，可以维持或改善关节活动度，改善胸廓活动度，降低疾病活动评分，缓解临床症状。因此，功能锻炼在AS治疗中是必不可少的。
在中国传统养生气功中，八段锦易学易练，动作轻松自如，所受条件限制少，对患者认知要求较低，被广大养生者所青睐，与易筋经、五禽戏合称为“武林三绝”。由于本套功法“贵养、尚气、法柔”，古人把这套动作比喻为“锦”，描述动作让人感觉如锦缎般柔和优美舒展［3］。“八”字可以理解为“八卦”，揭示其功法中表达“形神一体观”的哲学思想，阴阳互根互用，且相互制衡。八段锦是一套独立而完整的健身功法，通过“调息”“调身”“调心”的方法，改善心理状态，调节脏腑气机，疏通人体经络，使得人体气血畅通、阴阳调和。规律的八段锦锻炼能有效调整呼吸，增强骨骼肌肉力量，肢体运动更加灵活［13］。本研究结果显示，练习八段锦能明显降低AS患者疾病活动度BASDAI、ASDAS和炎症指标CRP、ESR水平，缓解疼痛，改善脊柱活动。AS患者主要表现为脊柱活动受限，而八段锦动作柔和，涉及到多处关节肌肉，研究结果提示，八段锦可能通过脊柱关节活动加速局部血液、淋巴循环，促进病变部位炎症水肿消散，加速组织细胞再生，进而改善脊柱活动，达到疼痛缓解状态。
AS患者长期服药和功能活動受限，心理上承受巨大压力，往往表现焦虑抑郁状态，对身边事物逐渐失去兴趣，严重影响疾病的进展［14］。本研究结果显示，练习八段锦能显著降低SAS、SDS评分。患者在八段锦锻炼过程中，会快速沉浸在动作上，如双手托天理三焦，调理脾胃须单举等动作流畅放松，能调节人体全身气机，使肝气调达，畅通脾胃中焦之枢纽。AS患者长期练习八段锦后，脊柱活动受限较前明显改善，疼痛症状减轻，从心理上给患者增添信心和鼓励。同时，适当的运动能促进人体分泌内啡肽荷尔蒙，产生愉悦感，能减轻负面情绪带来的躯体不适感，提升心理健康，改善焦虑抑郁状态。
AS患者自身免疫炎症破坏骨质后，再生和修复系统被激活，骨代谢失衡，导致非钙化组织发生钙化改变，在软组织中新骨形成，称为异位骨化。异位骨化是一个病理性过程，多见于脊柱关节及关节外组织的钙化，使关节结构破坏，引起关节畸形，活动受限。AS异位骨化的经典信号通路有BMP/Smad信号通路及Wnt/β-catenin信号通路，Wnt信号通路可通过多途径调节成骨细胞的增殖、分化及骨形成，活动性Wnt信号通路将骨形成细胞信号传递给靶细胞内，使间充质干细胞、成纤维细胞活化为成骨细胞，分泌骨基质，促进骨赘形成，参与异常新骨形成。DKK-1是Wnt通路的天然拮抗因子，通过与Wnt受体低密度脂蛋白相关蛋白5/6（LRP5/6）结合，形成的复合物快速被内吞，拮抗β-catenin的稳定表达而起到抑制Wnt通路的作用，最终抑制骨形成。有研究表明，DKK-1能明显缩短关节炎大鼠骨细胞的存活时间，降低骨吸收，延长骶髂关节融合时间［15］。
本研究结果显示，八段锦能上调AS患者血清中DKK-1和OPG的表达，下调IL-23水平，提示八段锦能有效改善骨代谢，缓解异位骨化。OPG是一种生长因子受体，又称为骨保护蛋白，归属于肿瘤坏死因子（TNF）家族，在成骨细胞中高表达，主要通过OPG/RANK/RANKL这一经典通路调节骨代谢过程，抑制破骨细胞分化和增殖，加快破骨细胞的凋亡进程［16］。成骨细胞可以通过Wnt通路上调OPG抑制骨吸收，如果OPG表达受到干扰，会使骨代谢紊乱，成骨细胞与破骨细胞失衡，异常新骨形成，导致骨质破坏，异位骨化加重［17］。IL-23是AS患者血清中高表达的炎症因子，可通过IL-23/IL-17轴参与骨破坏［18］。炎症极化后的巨噬细胞分泌IL-23靶向作用于前体细胞，或者通过诱导下游因子IL-17A影响骨细胞功能紊乱，参与异位骨化［19］。DKK-1和OPG相结合，能反映AS异位骨化的状态，为疾病的治疗提供参考。八段锦作为AS治疗中功能锻炼方法的一种，能影响DKK-1与OPG水平的变化，说明八段锦对干预异常新骨形成有一定积极意义，临床应用有效。
综上所述，AS患者在基础治疗上练习传统养生气功八段锦，能有效缓解临床症状，改善脊柱活动度，降低疾病活动，抑制异位骨化，延缓骨质破坏，且能提升心理健康，缓解焦虑抑郁，值得临床推广。在今后的研究中，将继续扩大样本量，进行多中心随机对照研究，为临床应用提供更有力的证据。
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收稿日期：2023-04-18；
修回日期：2023-05-23