田丹丹 王善萍 杨丽 张婷婷 何丽 刘天阳 管玉香
【摘 要】目的:觀察八段锦对强直性脊柱炎患者临床疗效及异位骨化、白细胞介素-23(IL-23)的影响。方法:将40例强直性脊柱患者随机分为观察组和对照组,每组20例。对照组予以塞来昔布胶囊口服治疗,观察组在对照组基础上规律练习八段锦,锻炼6个月。观察2组治疗前后Bath强直性脊柱炎疾病活动度指数(BASDAI)、强直性脊柱炎新疾病活动度评分(ASDAS)、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、指地距、Sch?ber试验、炎症指标[C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)]、焦虑抑郁量表(SAS、SDS评分)、IL-23、Dickkopf-1(DKK-1)、骨保护素(OPG)。结果:治疗后,与治疗前比较,2组BASDAI、ASDAS、VAS评分、指地距、CRP、ESR、IL-23均显著降低(P < 0.05或P < 0.01),Sch?ber试验、DKK-1显著升高(P < 0.05或P < 0.01);
观察组BASDAI、ASDAS、VAS评分、指地距、SAS、SDS均显著低于对照组(P < 0.05或P < 0.01),DKK-1、OPG显著高于对照组(P < 0.05或P < 0.01)。结论:八段锦能降低强直性脊柱炎患者的疾病活动度,改善炎症反应,抑制异位骨化,提高关节活动功能,缓解焦虑抑郁情绪,便于临床推广。
【关键词】 强直性脊柱炎;
八段锦;
异位骨化;
白细胞介素-23;
疾病活动
Influence of Baduanjin on Heterotopic Ossification and IL-23 Level in Patients with Ankylosing Spondylitis
TIAN Dan-dan,WANG Shan-ping,YANG Li,ZHANG Ting-ting,HE Li,LIU Tian-yang,GUAN Yu-xiang
【ABSTRACT】Objective:To observe the influence of Baduanjin(a kind of martial arts)on the clinical efficacy of ankylosing spondylitis,heterotopic ossification and interleukin-23(IL-23).Methods:Forty patients with ankylosing spondylitis were randomly divided into a observation group and a control group,with 20 cases in each group.The control group was given celecoxib capsule orally,and the observation group regularly practiced Baduanjin for 6 months based on the treatment as that for the control group.The BASDAI,ASDAS,VAS,finger-ground distance,Sch?ber test,inflammatory indicators(CRP,ESR),anxiety and depression scale(SAS,SDS),IL-23,DKK-1 and OPG were observed before and after treatment in the two groups.Results:After treatment,BASDAI,ASDAS,VAS,finger-ground distance,CRP,ESR,IL-23 in both groups were significantly reduced(P < 0.05 or P < 0.01),while Sch?ber test and DKK-1 were significantly increased(P < 0.05 or P < 0.01)
compared with those before treatment.The BASDAI,ASDAS,VAS,finger-ground distance,SAS,and SDS in the observation group were signifi-
cantly lower than those in the control group
(P < 0.05 or P < 0.01),while DKK-1 and OPG were significantly higher than those in the control group(P < 0.05 or P < 0.01).Conclusion:Baduanjin can reduce the disease activity of patients with ankylosing spondylitis,improve inflammatory reaction,inhibit heterotopic ossification,improve joint activity,alleviate anxiety and depression,and facilitate clinical promotion.
【Keywords】 ankylosing spondylitis;Baduanjin;heterotopic ossification;interleukin-23;disease activity
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱及脊柱旁软组织的全身性、慢性炎症性疾病,也可累及外周关节,后期可造成脊柱畸形和强直[1]。异位骨化是指受累的骨质发生钙化,在附着点、关节滑膜处形成异常新骨,Dickkopf-1(DKK-1)是Wnt信号通路的抑制因子,能抑制新骨形成,有研究表明,DKK-1在AS患者体内水平低于健康人[2]。由于本病致残率高,临床多使用非甾体抗炎药、免疫抑制剂及时控制病情进展,有规律的功能锻炼改善日常功能活动。养生气功八段锦是一套完整的导引功法集作,刚柔并济,具有调和阴阳、舒筋通络、行气养血和扶正固表等功效[3],适用于AS患者长期练习,能改善肢体功能和心理健康。本研究主要观察AS患者练习八段锦对临床症状和异位骨化相关因子的影响,现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2021年6月至2022年3月在安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科就诊的门诊及住院AS患者40例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组20例。观察组男17例,女3例;
年龄25~46岁,平均(35.55±6.13)岁;
病程4~16年,平均(8.35±3.08)年。对照组男17例,女3例;
年龄24~43岁,平均(35.80±
5.73)岁;
病程2~13年,平均(8.10±3.06)年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准 按照1984年美国风湿病学会(ACR)修订的AS纽约标准[4]和2009年国际脊柱关节炎评估工作组(ASAS)推荐的中轴型脊柱关节炎的分类标准[5]。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;
②年龄18~75岁;
③初中以上学历;
④自愿参与并积极配合治疗。
1.4 排除标准 ①对研究药物过敏者;
②出现脊柱变形、功能丧失的晚期患者;
③合并其他血清阴性脊柱关节病、类风湿关节炎等风湿病者;
④近
3个月未使用免疫抑制剂和生物制剂者;
⑤严重肝肾功能损伤,如肝硬化、慢性肾衰竭等患者;
⑥依从性差者。
2 方 法
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 给予塞来昔布胶囊(青岛百洋制药有限公司,批号200802318,规格0.2 g),每次0.2 g,每日2次,口服,持续治疗6个月。
2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上练习八段锦。每日8:00至17:00由责任医护对入组患者集体进行为期1周的八段锦培训,直至动作规范、熟练掌握,并发放八段锦练习视频供患者自行学习,每次约30 min,每周不少于4次,出院后继续电话随访,每2周查看患者八段锦锻炼执行情况,直至锻炼6个月。
2.2 观察指标 ①疾病活动评价:Bath强直性脊柱炎疾病活动度指数(BASDAI)[6]、强直性脊柱炎新疾病活动度评分(ASDAS)[7]、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、指地距、Sch?ber试验;
②炎症指标:C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR);
③焦虑抑郁量表(SAS、SDS评
分)[8];
④白细胞介素-23(IL-23)、DKK-1、骨保护素(OPG),采用酶聯免疫吸附(ELISA)法
检测。
2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以表示,2组比较采用t检验或Mann-Whitney U检验,多组间比较采用单因素方差分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 2组患者治疗前后各项评分、指地距、Sch?ber试验比较 治疗后,2组BASDAI、ASDAS、VAS评分、指地距均显著低于治疗前
(P < 0.05或P < 0.01),Sch?ber试验高于治疗前
(P < 0.05);
观察组BASDAI、ASDAS、VAS评分、指地距均显著低于对照组(P < 0.05)。见表1。
3.2 2组患者治疗前后CRP、ESR、SAS、SDS比较 治疗后,对照组CRP、ESR均显著低于治疗前(P < 0.01),观察组CRP、ESR、SAS、SDS均显著低于治疗前(P < 0.05或P < 0.01);
与对照组比较,观察组SAS、SDS显著降低(P < 0.05或P < 0.01)。见表2。
3.3 2组患者治疗前后IL-23、DKK-1、OPG比较 治疗后,对照组IL-23显著低于治疗前
(P < 0.01),DKK-1显著高于治疗前(P < 0.01);
观察组IL-23显著低于治疗前(P < 0.01),DKK-1、
OPG显著高于治疗前(P < 0.05或P < 0.01);
与对照组比较,观察组DKK-1、OPG显著升高
(P < 0.05或P < 0.01)。见表3。
4 讨 论
AS是一种慢性炎症性疾病,临床症状为腰背部疼痛、僵硬及四肢关节肿痛。疾病后期脊柱关节软骨、韧带、关节囊逐渐钙化,新骨形成,脊柱的柔韧度降低,出现“竹节样改变”,导致强直畸形,其关节功能活动受到严重限制[9]。临床治疗多采用药物与物理治疗相结合,药物治疗包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、免疫抑制剂、生物制剂等,物理治疗主要是功能锻炼等。越来越多的研究表明,合理的功能锻炼能明显改善AS患者的临床症状,降低疾病发展程度[10]。常见的功能锻炼诸多,曲昆等[11]研究发现,AS患者练习太极强脊操能改善关节活动功能,减轻痛苦。林洁华[12]研究发现,AS患者练习舒筋强脊功能操后,可以维持或改善关节活动度,改善胸廓活动度,降低疾病活动评分,缓解临床症状。因此,功能锻炼在AS治疗中是必不可少的。
在中国传统养生气功中,八段锦易学易练,动作轻松自如,所受条件限制少,对患者认知要求较低,被广大养生者所青睐,与易筋经、五禽戏合称为“武林三绝”。由于本套功法“贵养、尚气、法柔”,古人把这套动作比喻为“锦”,描述动作让人感觉如锦缎般柔和优美舒展[3]。“八”字可以理解为“八卦”,揭示其功法中表达“形神一体观”的哲学思想,阴阳互根互用,且相互制衡。八段锦是一套独立而完整的健身功法,通过“调息”“调身”“调心”的方法,改善心理状态,调节脏腑气机,疏通人体经络,使得人体气血畅通、阴阳调和。规律的八段锦锻炼能有效调整呼吸,增强骨骼肌肉力量,肢体运动更加灵活[13]。本研究结果显示,练习八段锦能明显降低AS患者疾病活动度BASDAI、ASDAS和炎症指标CRP、ESR水平,缓解疼痛,改善脊柱活动。AS患者主要表现为脊柱活动受限,而八段锦动作柔和,涉及到多处关节肌肉,研究结果提示,八段锦可能通过脊柱关节活动加速局部血液、淋巴循环,促进病变部位炎症水肿消散,加速组织细胞再生,进而改善脊柱活动,达到疼痛缓解状态。
AS患者长期服药和功能活動受限,心理上承受巨大压力,往往表现焦虑抑郁状态,对身边事物逐渐失去兴趣,严重影响疾病的进展[14]。本研究结果显示,练习八段锦能显著降低SAS、SDS评分。患者在八段锦锻炼过程中,会快速沉浸在动作上,如双手托天理三焦,调理脾胃须单举等动作流畅放松,能调节人体全身气机,使肝气调达,畅通脾胃中焦之枢纽。AS患者长期练习八段锦后,脊柱活动受限较前明显改善,疼痛症状减轻,从心理上给患者增添信心和鼓励。同时,适当的运动能促进人体分泌内啡肽荷尔蒙,产生愉悦感,能减轻负面情绪带来的躯体不适感,提升心理健康,改善焦虑抑郁状态。
AS患者自身免疫炎症破坏骨质后,再生和修复系统被激活,骨代谢失衡,导致非钙化组织发生钙化改变,在软组织中新骨形成,称为异位骨化。异位骨化是一个病理性过程,多见于脊柱关节及关节外组织的钙化,使关节结构破坏,引起关节畸形,活动受限。AS异位骨化的经典信号通路有BMP/Smad信号通路及Wnt/β-catenin信号通路,Wnt信号通路可通过多途径调节成骨细胞的增殖、分化及骨形成,活动性Wnt信号通路将骨形成细胞信号传递给靶细胞内,使间充质干细胞、成纤维细胞活化为成骨细胞,分泌骨基质,促进骨赘形成,参与异常新骨形成。DKK-1是Wnt通路的天然拮抗因子,通过与Wnt受体低密度脂蛋白相关蛋白5/6(LRP5/6)结合,形成的复合物快速被内吞,拮抗β-catenin的稳定表达而起到抑制Wnt通路的作用,最终抑制骨形成。有研究表明,DKK-1能明显缩短关节炎大鼠骨细胞的存活时间,降低骨吸收,延长骶髂关节融合时间[15]。
本研究结果显示,八段锦能上调AS患者血清中DKK-1和OPG的表达,下调IL-23水平,提示八段锦能有效改善骨代谢,缓解异位骨化。OPG是一种生长因子受体,又称为骨保护蛋白,归属于肿瘤坏死因子(TNF)家族,在成骨细胞中高表达,主要通过OPG/RANK/RANKL这一经典通路调节骨代谢过程,抑制破骨细胞分化和增殖,加快破骨细胞的凋亡进程[16]。成骨细胞可以通过Wnt通路上调OPG抑制骨吸收,如果OPG表达受到干扰,会使骨代谢紊乱,成骨细胞与破骨细胞失衡,异常新骨形成,导致骨质破坏,异位骨化加重[17]。IL-23是AS患者血清中高表达的炎症因子,可通过IL-23/IL-17轴参与骨破坏[18]。炎症极化后的巨噬细胞分泌IL-23靶向作用于前体细胞,或者通过诱导下游因子IL-17A影响骨细胞功能紊乱,参与异位骨化[19]。DKK-1和OPG相结合,能反映AS异位骨化的状态,为疾病的治疗提供参考。八段锦作为AS治疗中功能锻炼方法的一种,能影响DKK-1与OPG水平的变化,说明八段锦对干预异常新骨形成有一定积极意义,临床应用有效。
综上所述,AS患者在基础治疗上练习传统养生气功八段锦,能有效缓解临床症状,改善脊柱活动度,降低疾病活动,抑制异位骨化,延缓骨质破坏,且能提升心理健康,缓解焦虑抑郁,值得临床推广。在今后的研究中,将继续扩大样本量,进行多中心随机对照研究,为临床应用提供更有力的证据。
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收稿日期:2023-04-18;
修回日期:2023-05-23