刘 伟
（山东省滕州市妇幼保健院妇产科，山东 滕州，277599）
妊娠期糖尿病（GDM）多指在妊娠期间发生的不同程度糖代谢异常疾病，属于妊娠期特有疾病之一。据统计，我国GDM发病率为1%～5%，但随着人们生活水平逐渐提升，GDM的发病率呈逐年上升趋势，不仅会增加不良妊娠结局发生率，甚至可能会影响后代健康情况[1]。然而，许多孕妇对于GDM了解有限，不良生活习惯较多，导致血糖波动，增加了相关并发症发生风险[2]。因此，对于GDM孕妇在孕期采取科学的健康指导及延续性干预有重要价值。Triangle分层分级管理作为延续性护理理论的重要管理方案，该管理方案可通过对孕妇的评估分为不同层级，并依照比例分配不同的管理服务，多适用于慢性疾病孕妇[3]。LEARNS模式主要包括聆听（L）、建立（L）、应用（A）、提高（R）、反馈教学（N）、强化（S）内容，以孕妇为中心，重在提升孕妇对健康的认知，构建其健康管理技能，在慢性疾病的管理中有重要价值[4]。因此，本研究探讨Triangle分层分级管理的LEARNS模式对妊娠期糖尿病孕期血糖控制水平及母婴结局影响，报道如下。
1.1 一般资料
选取山东省滕州市妇幼保健院2021年1月—2022年12月收治的116例妊娠期糖尿病孕妇，应用抽签法将孕妇分为观察组与对照组，每组58例。对照组产妇年龄23～36岁，平均年龄（31.53±2.54）岁；
确诊妊娠期糖尿病孕周24～28周，平均孕周（25.42±2.54）周；
平均身体质量指数（BMI）（25.23±3.55）kg/m2；
产次：初产妇21例，经产妇37例。观察组产妇年龄22～35岁，平均年龄（31.53±2.65）岁；
确诊妊娠期糖尿病孕周24～28周，平均孕周（25.11±2.44）周；
平均BMI（25.81±3.62）kg/m2；
产次：初产妇25例，经产妇33例。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。孕妇均知情并签署知情同意书。本研究经山东省滕州市妇幼保健院医学伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：确诊为妊娠期糖尿病[口服葡萄糖耐量试验，葡萄糖负荷为75 g，诊断临界值如下：空腹（5.1 mmol/L）、1 h（10.0 mmol/L）、2 h（8.5 mmol/L），任何一项血糖值达到或超过上述临界值则诊断为妊娠期糖尿病][5]；
单胎妊娠；
妊娠24～28周；
年龄20～45岁，在本地区居住时间≧3个月或者有本地区户籍。
排除标准：孕前即有糖尿病病史的孕妇；
临床资料不全的孕妇；
合并有妊娠期高血压等其他基础疾病的孕妇；
依从性不佳的孕妇；
合并先天性心脏病、妇科肿瘤的孕妇；
入院前1个月服用过极可能干扰体内有关葡萄糖代谢的药物的孕妇；
孕检有胎盘不正、凶险性前置胎盘、多胎妊娠的孕妇。
1.3 方法
对照组实施常规护理，具体方法为：（1）定期血糖监测，分别在孕妇每次孕检时进行空腹血糖和随机血糖检测，及时调整孕期管理措施。（2）运动指导，指导孕妇每日散步30 min以上，可以坚持做一些轻体力的家务活动。（3）饮食指导，由营养师对孕妇进行评估，结合孕妇的饮食偏好和血糖水平进行饮食调节，制订个性化食谱。食谱制订原则以高维生素、高蛋白质、低热量、低糖为主。（4）心理干预，对于主诉存在心理问题的孕妇进行心理评估，并将评估结果交给心理师，通过评估结果依照孕妇个性特点，采取针对性干预，如音乐疗法、情志转移、户外运动等。
观察组在对照组基础上实施基于Triangle分层分级管理的LEARNS模式，具体方法为：（1）评估阶段。依照Triangle分层分级管理标准对妊娠期糖尿病孕妇进行全面评估，其中包括生化检查、体格检查、医师问诊内容等评估其是否存在酮症酸中毒、眼部疾病、肾脏疾病、胎儿过度增长等对孕妇及胎儿产生危害的因素。（2）分层建档。依照孕妇评估数据和执行设计的妊娠期糖尿病Triangle分层分级管理标准对孕妇进行分层，确定不同级别延续护理方案，并建立孕妇延续护理档案，应用不同颜色来区分高危、中危和低危分层。档案内容主要包括孕妇的社会人口学资料、血糖水平、体格检查数据、治疗依从性、自我管理行为量表、门诊次数等。（3）基于Triangle分层分级管理的延续性护理方案。①高危孕妇进行一级随访护理，每天对孕妇进行一次电话随访，记录孕妇的饮食控制及血糖情况，产妇血糖稳定后每周进行1次电话随访，随访的主要内容包括运动、规律服药以及饮食等。并要求孕妇每周门诊随访1次，检查血糖及尿常规水平。②中危孕妇需每周电话随访1次，并要求孕妇每2周进行1次门诊随访，要求孕妇每天在特定时间进行血糖检测，并上报血糖数据。③低危孕妇要求每2周电话随访1次，每月门诊随访1次。要求每个月的特定3 d有连续血糖检测结果，并上报给护理人员。（4）基于Triangle分层分级管理的延续性护理内容。护理内容除了血糖监控之外需以LEARNS模式对孕妇进行健康宣教，具体包括：①聆听（L）通过与孕妇的沟通了解孕妇的实际需求。②建立（L）与孕妇建立良好的关系并进行沟通与交流，需要及时询问孕妇的知识意向。③应用（A）和提高（R）。指导孕妇应用微信小程序等信息化工具记录血糖情况，并通过医护端直接进行信息反馈，并督促孕妇提升或保持自我管理行为。④反馈教学（N）改变以往临床上护理人员主导讲解的缺点，多增加和孕妇的互动。在电话随访时及时询问孕妇运动计划、饮食习惯。可以假设一些情景与孕妇进行沟通，了解孕妇的应对方法，并进行针对性指导。⑤强化（S）。针对孕妇模糊或者以往的知识点加强讲解，并在随访记录中及时标注，提醒进行下次随访时了解孕妇掌握的实际情况。所有护理均延续到产妇生产为止。
1.4 观察指标
①干预前后应用一般自我效能量表（GSES）[6]对两组孕妇的自我效能进行评价，其中包括10个问题，每个问题分数为1～4分，总分为10～40分，分数越高代表孕妇自我效能感越好。应用健康促进生活方式量表Ⅱ（HPLPⅡ）[7]评价连两组孕妇生活健康水平，其中包括人际关系、压力管理、自我现实、健康责任感、营养及运动锻炼6个项目，52道问题，总分为52～208分，得分越高健康水平越好。
②干预前后生产1周前清晨抽取空腹静脉血5 mL，应用2 500 r/min的速度进行离心处理，采用全自动生化分析仪检测餐后2 h血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白表达水平。
③对所有孕妇进行随访，直到孕妇生产为止，并记录两组孕妇产后出血、产后感染、胎膜早破、羊水过多等不良妊娠结局和畸形或死亡、巨大儿、早产儿、新生儿窒息等不良围产儿结局发生情况。孕妇不良妊娠结局发生率=（产后出血+产后感染+胎膜早破+羊水过多）例数/总例数×100%。不良围产儿结局发生发生率=（畸形或死亡+巨大儿+早产儿+新生儿窒息）例数/总例数×100%。
1.5 统计学分析
采取SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，进行χ2检验；
符合正态分布的计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组自我效能及生活方式健康水平比较
干预前，两组GSES、HPLPⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，两组GSES、HPLPⅡ评分均升高，观察组GSES、HPLPⅡ评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组自我效能及生活方式健康水平比较 （，分）
表1 两组自我效能及生活方式健康水平比较 （，分）
注：与同组干预前比较，*P＜0.05。
HPLPⅡ干预前干预后干预前干预后观察组5825.56±5.4433.67±5.45*108.37±14.58168.77±28.26*对照组5825.77±6.3228.27±5.69*110.31±15.24133.24±20.55*t 0.192 5.2200.701 7.744 P 0.848＜0.0010.485＜0.001 GSES组别例数
2.2 两组血糖控制水平比较
干预前，两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均降低，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组血糖控制水平比较（）
表2 两组血糖控制水平比较（）
注：与同组干预前比较，*P＜0.05。
糖化血红蛋白（%）干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组587.62±1.785.34±1.31 10.58±3.156.36±1.52*7.77±1.215.63±1.52*对照组587.40±1.29 6.41±1.23* 10.82±3.207.18±1.29* 7.84±1.216.68±1.12*t 0.762 4.5350.4073.1320.321 4.235 P 0.448＜0.0010.6850.0020.756＜0.001组别例数空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）
2.3 两组母婴结局比较
观察组妊娠不良结局、围产儿不良结局发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组母婴结局比较[n（%）]
研究表明，如果在妊娠期对于GDM孕妇进行合理、正确的管理，母婴的预后将会得到非常明显的改善[8]。本研究结果表明，干预后两组GSES、HPLPⅡ评分均升高，观察组高于对照组（P＜0.05）。提示基于Triangle分层分级管理的LEARNS模式可提升GDM孕妇的自我效能及健康生活水平。这是因为，Triangle分层分级管理能够通过对孕妇的评估，对其危险进行分层，并针对性给予孕妇提供随访及专业护理。同时给予不同危险程度孕妇最大限度授权管理，激发孕妇自主发现生活和工作之中不利于血糖控制的行为，更主观地寻求解决问题的方案，改善自我效能的同时，改善其健康生活水平[9]。通过LEARNS模式的应用可从反馈教学与强化方面，给予孕妇足够时间了解自己生活方式特点，并从生活中找到影响血糖控制的阻碍因素[10]。
本研究结果表明，干预后两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均降低，观察组低于对照组（P＜0.05）。提示基于Triangle分层分级管理的LEARNS模式可降低GDM孕妇的血糖水平。这是因为，首先Triangle分层模型指导护理人员对GDM孕妇进行低、中、高分层，分别对不同危险程度孕妇采取不同随访周期，避免对低危孕妇过于频繁的随访，并增加对高危孕妇随访频次，改善其自我管理行为，促进其健康生活习惯与饮食，提升血糖控制水平。另外，LEARNS模式的健康教育能够以改变孕妇当前状况作为首要目标，认真评估孕妇需求之后，应用特定需求为目标制订与实施健康教育方案[11]。并与孕妇建立合作关系，从孕妇的角度思考问题，帮助其选择更合适的健康教育方式[12]。并且能够在提升阶段，通过情景模拟的方式为孕妇提供更多实践技能机会，深入贯彻反馈教学，提升健康教育效果的同时，让孕妇能够了解更多控糖方法，改善血糖控制效果。
本研究结果表明，观察组妊娠不良结局、围产儿不良结局发生率明显低于对照组（P＜0.05）。提示基于Triangle分层分级管理的LEARNS模式可降低不良母婴结局发生率。这是因为，Triangle分层分级管理的LEARNS模式能够从孕妇分层随访的延续性干预和科学健康教育方面对孕妇实施科学的健康宣教和日常生活指导，以激发孕妇自主行为，促进其采取健康生活方式来控制血糖水平，进一步降低由于孕期血糖水平过高带来的不良母婴结局[13-14]。
综上所述，基于Triangle分层分级管理的LEARNS模式可提升GDM孕妇自我效能及健康生活水平，更有利于产妇孕期血糖控制，进而降低母婴不良结局发生率。
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