金天 王婧婷 张雯 董小兰 袁长蓉
(1.复旦大学护理学院,上海 200032;2.复旦大学附属妇产科医院,上海 200090;3.海军军医大学护理系,上海 200433)
孕产妇健康相关的生活质量(health-related quality of life,HRQoL)对妊娠结局甚至国家生育率和生殖健康成本具有重要影响[1]。随着2021年6月我国“三孩新生育政策”出台[2],关注三孩生育政策下的孕产妇HRQoL具有重要的临床价值和社会意义。孕产妇HRQoL是一种相对复杂且难以及时捕捉的主观感受,属于孕产妇自我报告的范畴,如何准确测量孕产妇HRQoL尤为重要。目前,孕产妇HRQoL测量工具众多,多为单维度HRQoL测量量表,相关研究通常使用多个量表结合,因而总体条目数多,孕产妇填写负担重,且使用不同测量工具进行的孕产妇HRQoL测量结果不具可比性。患者报告结局测量信息系统(patient-reported outcomes measure information system,PROMIS)是由美国国立卫生研究院(national health institute,NIH)资助开发,已被证实是一个标准化且具有可比性的HRQoL测量工具,适用于患者及健康人群,测量维度涵盖生理、心理及社会3个方面,可弥补单维度测量量表的缺陷,并灵活捕捉孕产妇HRQoL。PROMIS目前已广泛应用于癌症和慢病管理领域,但在孕产妇人群中应用尚处于起步阶段[3]。因此,本文就PROMIS在孕产妇HRQoL中的研究进行综述,以期为PROMIS助力孕产妇HRQoL评估与干预提供参考。
PROMIS基于庞大的条目池,包括简表、特征集和基于条目池的计算机自适应测试(computer adaptive tests,CATs)3种测评形式。截至2023年1月11日,成人PROMIS已涵盖102个领域,共包括1 911个条目、125个简表、9个特征集[4]。现应用于评估孕产妇HRQoL的PROMIS量表包括:PROMIS整体健康简表及其修订版 (PROMIS global short form,PROMIS GSF)、PROMIS Profile-43、PROMIS Profile-29和一些单维度PROMIS症状简表。
1.1 PROMIS GSF该量表共10个条目,每个条目代表1个不同的健康领域(一般健康、生活质量、生理健康、生理机能、疲劳、疼痛、心理健康、社会角色、情绪困扰、社会自由裁决权),分为2个维度:整体生理健康和整体心理健康。10个条目中疼痛强度评估使用0～10数字等级评分,其余9个使用Likert 5级评分法,评分越高表示该领域的功能越差。2017年Lundsberg等[5]首次将PROMIS GSF应用于妊娠期妇女,证实了PROMIS GSF在测量孕妇妊娠期HRQoL中的可用性和灵敏性,信效度良好(生理健康和心理健康分量表Cronbach′s α分别为0.53和0.85)。2019年Slavin等[6]对PROMIS GSF进行改良,形成了生理健康分量表和心理健康分量表,并证明了改良版PROMIS GSF在测量孕产妇HRQoL方面较比传统版内部一致性更高(生理健康分量表在孕期和产后Cronbach′s α分别为0.76和0.75,心理健康分量表在孕期和产后Cronbach′s α分别为0.88和0.87)。修订版PROMIS GSF的Cronbach′s α系数为0.84,信效度良好。PROMIS GSF目前已有中文版,但改良版尚无中文版。
1.2 PROMIS Profile-43该量表共43个条目,包括7个健康领域:焦虑、参与社会角色和活动能力、抑郁、疲劳、睡眠障碍、身体功能、疼痛干扰[7]。量表除了疼痛强度使用0～10的数字评分外,其余条目使用Likert 5级评分法,其中参与社会角色、活动能力和身体功能得分越高表示该领域的功能越好;焦虑、抑郁、疲劳、睡眠障碍和疼痛干扰评分越高表示该领域的功能越差[8]。2021年,Vahideh等[9]使用匈牙利版PROMIS Profile-43测量了447例匈牙利孕妇妊娠期HRQoL,证明了该量表可用于测量妊娠期HRQoL。目前PROMIS Profile-43已有中文版,但尚未在国内外孕产妇群体中进行信效度检验。
1.3 PROMIS Profile-29该量表共29个条目,包含7个健康领域:焦虑、参与社会角色和活动的能力、抑郁、疲劳、睡眠障碍、身体功能、疼痛干扰[10]。不同于PROMIS Profile-43,PROMIS Profile-29中的问题更少,但维度的覆盖范围相同,评分规则也相同。2018年,Alcantara等[11]使用PROMIS Profile-29测量了343例接受脊椎按摩疗法干预的孕妇的HRQoL,证实了其可测量孕妇群体多维度HRQoL。目前PROMIS Profile-29已有中文版,但尚未在孕产妇群体中进行信效度检验。
1.4 PROMIS单维度症状简表PROMIS简表测量过去7 d的症状,条目均采用Likert 5级评分法,按“从不～始终”分别计1～5分,总分越高表示症状越严重。目前已应用于孕产妇相关研究的PROMIS症状简表有:睡眠障碍简表(6个条目)、睡眠相关障碍简表(8个条目)、抑郁简表(6个条目)、疲劳简表(6个条目)、焦虑简表(6个条目)、管理情绪的自我效能简表(4个条目)、自我调节指数简表(9个条目)、睡眠问题接受度问卷(8个条目)、五因素正念问卷简版简表(24个条目)。2019年, Kantrowitz-Gordon等[12]使用PROMIS睡眠障碍简表、睡眠相关障碍简表、抑郁简表、疲劳简表、焦虑简表、管理情绪的自我效能简表、自我调节指数简表、睡眠问题接受度问卷评估了50例美国孕中期有失眠和抑郁症病史的孕妇的疲劳、焦虑等情绪和自我管理和行为改变。2022年,Xia等[13]使用PROMIS疲劳简表评估了中国上海271例孕妇产前疲劳症状。以上研究均表明PROMIS 的灵活性和灵敏性,可在PROMIS 项目库中根据具体研究目的灵活选择合适的PROMIS简表进行孕产妇HRQoL的评估。
2.1 基于PROMIS的孕产妇HRQoL现状及其影响因素研究PROMIS在孕产妇HRQoL现状及其影响因素研究中应用广泛且使用灵活。Lyon等[14]使用PROMIS疲劳简表和抑郁简表对73例孕中期孕妇的疲劳和抑郁症状进行了评估,研究结果显示,孕中期孕妇比一般人群疲劳程度更高,也证实了PROMIS可用于不同人群间相同症状的比较;Lundsberg等[5]研究发现,PROMIS GSF可有效评估孕产妇在特定妊娠环境下的健康效用,可为评估妊娠相关成本效益提供依据;Lebel等[15]使用PROMIS焦虑简表对1 987例COVID-19大流行下的加拿大孕妇焦虑症状进行评估,发现46.3%的孕妇存在中度焦虑和10.3%的孕妇存在重度焦虑,主要影响因素为社会支持、胎次、胎儿健康等。PROMIS作为一种有效的孕产妇HRQoL评估工具,可帮助研究者更好地了解孕产妇HRQoL的影响因素。如Vahideh等[9]使用PROMIS Profile-43对447例匈牙利孕晚期孕妇进行产前HRQoL评估及影响因素分析,结果显示,胎次、焦虑和抑郁是影响孕晚期孕妇产前HRQoL的主要因素。
2.2 基于PROMIS的孕产妇HRQoL纵向发展轨迹研究孕产妇HRQoL随着孕程和分娩是不断变化的,使用PROMIS纵向追踪孕产妇HRQoL具有重要意义。Thomas等[16]使用PROMIS简表纵向评估了42例产妇产后4周、8周、12周、32周的睡眠质量、觉醒障碍、抑郁和疲劳程度,以研究婴儿睡眠和家庭环境对产妇睡眠障碍、觉醒障碍、疲劳和抑郁的影响,相关结果为减少产妇产后抑郁提供了依据;该研究也表示,PROMIS也可作为产妇自我报告产后抑郁的预警工具,达到临床临界点的抑郁症时,提示产妇转诊进行相关治疗,助力临床尽早干预。Slavin等[6]使用修订版PROMIS GSF评估了309例澳大利亚孕产妇在连续性助产护理和常规护理下产前和产后4个时间点的HRQoL,形成了孕产妇孕前和孕后身体健康和心理健康的变化轨迹。孕产妇HRQoL纵向轨迹研究可帮助挖掘孕产妇HRQoL的变化规律,为临床干预关键时间节点提供依据,有助于症状预警和及早干预,保障母婴安全,同时也可帮助医护人员更好地了解孕产妇在孕期和产后不同阶段的心理、身体和社交需求,从而为孕产妇提供个性化的健康服务和支持。
2.3 基于PROMIS的孕产妇HRQoL干预研究对孕产妇实施临床护理干预后,HRQoL是重要的结局评价指标。Alcantara等[11]对美国和加拿大343例孕妇进行脊椎按摩疗法护理,使用PROMIS Profile-29评估了孕妇接受干预后妊娠期HRQoL多个健康领域的变化,证实了脊椎按摩疗法可代替传统药物疗法,有效提升孕妇HRQoL。Kantrowitz-Gordon等[12]通过随机对照实验检验在线正念睡眠干预对孕产妇的效果,使用PROMIS睡眠障碍简表、睡眠相关障碍简表、抑郁简表、疲劳简表、焦虑简表、管理情绪的自我效能简表、自我调节指数简表、睡眠问题接受度问卷评估了孕妇疲劳、焦虑等情绪和自我管理和行为改变,体现了PROMIS的灵敏性和可比性。
3.1 “倾听孕产妇声音”:将PROMIS引入中国孕产妇HRQoL评估现阶段,医疗卫生领域仍更重视客观指标的评估,常忽视孕产妇主观感受的表达和量化。PROMIS在孕产妇中的应用仍在起步阶段,且相关研究多在国外。2018年,国际健康结果测量联合会[17]已将PROMIS GSF纳入怀孕和分娩的核心结果集,以评估孕产妇HRQoL。PROMIS可将孕产妇主观感受量化,使孕产妇妊娠及产后全程的主观感受得以及时报告,这有助于孕产妇清晰感知自身HRQoL的变化,报告传至医护人员端,使得孕产妇切实感受到整个孕产期都在被关心和照护,一定程度上可减少孕产妇产前产后的不良情绪并改善分娩体验。同时,孕产妇使用PROMIS进行报告,可让医护人员更好地“倾听孕产妇的声音”,全面及时地了解孕产妇的感受和体验,从而有针对性地提供支持和干预。因此,将PROMIS引入中国孕产妇HRQoL评估具有重要临床价值和社会意义。
3.2 孕产妇HRQoL监测:纵向追踪与精准干预研究[18]表明,在临床工作中医生可能低估孕妇症状的严重程度、治疗或护理干预的效果,使用PROMIS让患者自我报告有助于解决该问题。PROMIS可实时评估孕产妇HRQoL,基于PROMIS的HRQoL监测能帮助医护人员评估孕产妇身心症状的严重程度,从而为孕产妇提供个性化的干预。PROMIS还可纵向追踪孕产妇HRQoL变化,挖掘孕产妇HRQoL随着时间发生转变的规律,并识别不同轨迹孕产妇人群特征,有助于精准识别干预对象,实施针对性的干预,从而提高孕产妇的生活质量。基于PROMIS的纵向追踪,也可真实评估治疗与护理干预方案的近期和远期效果,为调整干预方案提供参考。此外,基于PROMIS的预测模型可应用于孕产妇高危人群识别,建立预警机制,及时发现存在高危风险的孕产妇,并进行相应的医疗转介和护理,以降低不良妊娠结局的发生率,保障母婴安全。
3.3 PROMIS电子化:便捷、及时的孕产妇HRQoL评估孕妇整个孕期长达40周,常规孕检一般为10次左右,产后也只有42 d后的1次体检。孕妇只能在每次产检中极短的时间段内与医护人员报告自身健康状况,其余大部分时间孕妇没有便捷可及的途径向医护人员报告自身健康状况。因此,亟需一个适用人群广、可及时捕捉孕产妇HRQoL的测量工具。PROMIS电子化可为孕产妇自我报告HRQoL提供便捷的途径,在孕产妇HRQoL评估中具有很大潜力和优势。参考PROMIS现有的电子化形式[19],可在院内建立电子化PROMIS平台,让孕妇在候诊时间进行报告,报告结果在医生问诊前传至医生端,便于孕妇与医生高效交流。同时,可依托移动手机设备,让孕产妇在家中进行HRQoL自我报告,医护人员根据报告结果给予针对性指导和建议,减少孕产妇往返医院次数和院内等待时间,提升医疗资源的利用效率,也有助于提高患者主动参与和管理自己健康的能力。PROMIS电子化有助于实现孕产妇健康管理院内外联动,未来期待PROMIS融入医院电子信息系统,实现孕产妇的全程健康监测和管理。
3.4 PROMIS CATs:高效的孕产妇HRQoL自我报告现有的孕产妇HRQoL测量工具条目较多,为了全面有效的评估,有时还需多个测评工具联合使用。PROMIS CATs的优势在于可通过最少的条目评估患者的健康状况,大大降低患者的测量负担。目前,PROMIS国际官方组织推出的PROMIS iPad APP可实现CATs。已有学者[20]比较了PROMIS身体功能量表CATs版和2个经典身体功能评价工具(奥斯特罗因残疾指数和健康调查问卷36条目版)在1 607例脊柱患者身体功能评估上的效果,完成3种量表所需时间分别为44 s、169 s和 99 s,可见PROMIS身体功能量表CATs版评估覆盖范围更全,且患者的评估时间和评估负担也更小。PROMIS CATs也有潜力实现高效的孕产妇HRQoL自我报告,如Flynn等[21]在120例美国孕妇早产健康宣教干预后焦虑的变化情况中使用了PROMIS焦虑量表CATs版。未来可考虑将PROMIS CATs融入医院信息系统,通过电子化工具灵活捕捉孕产妇的生活质量和相关症状,为医务人员提供快速高效的数据采集,且减少人为误差,相关结果可指导临床决策和医疗资源分配,为未来一体化孕产妇管理提供依据。
PROMIS是适用于评估孕产妇HRQoL的具有标准化及可比性且实用灵活的工具。PROMIS可有效监测孕产妇HRQoL,实现“倾听孕产妇声音”,基于PROMIS的孕产妇HRQoL现状及影响因素、纵向发展轨迹研究也为孕产妇HRQoL精准干预奠定基础。但目前PROMIS在孕产妇人群中的研究较少,且多在国外,国内仅1项PROMIS在孕产妇人群中的应用。因此,有必要进一步检验PROMIS在国内孕产妇人群中的适用性,进行必要的文化调试后,将PROMIS CATs融入医院信息系统,丰富数据来源,从而实现PROMIS助力孕产妇身心健康,守护母婴健康。
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