齐智依, 王兴华, 苏子璇, 杜雅丽, 叶 青, 姜发纲
华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科,武汉 430022
淋巴瘤在1832年由Thomas Hodgkin首次描述,于1865年被分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)。NHL起源于单个突变淋巴细胞(包括B细胞、T细胞和T/NK细胞),是一组以恶性淋巴细胞增殖为特征的异质性血液系统疾病,约占所有淋巴瘤的90%[1]。由于NHL细胞组成多样,使其组织病理学分类引起了病理学家和临床医生的争议。人们认识到对于疾病的分类需要达成国际术语共识,在1990年国际淋巴瘤研究小组根据组织形态学、免疫表型、分子遗传学和临床行为编制了一份疾病实体清单,于1994年作为修订的欧美淋巴瘤分类(Revised European American Lymphoma Classification,REAL)被发表[1]。疾病新分类的出现可以更好地区分良性、交界性以及恶性疾病,并确定对肿瘤预后更有意义的病理分型。B细胞非霍奇金淋巴瘤(B cell non-Hodgkin’s lymphoma,B-NHL)是眼附属器最常见的恶性肿瘤[2]。黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)是眼附属器淋巴瘤(ocular adnexal lymphomas,OAL)最常见的病理亚型,其次是弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)、滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)和套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)[3]。过去十年各类技术不断发展并广泛应用于医学领域,从开始研究组织学亚型对于疾病总生存率的影响到利用免疫表型、分子遗传学及基因分型去评估疾病的无进展生存时间,OAL的预后与病理亚型呈现出强相关性。因此在病理亚型中找出典型的免疫表型、分子及基因诊断去用于准确评估疾病的复发性,这对疾病的临床做出针对性治疗是重要的。我们的目的是提高对OAL的识别能力并实现最新临床理解,本综述全面概述了有关OAL的组织病理学、免疫组化、分子遗传学及基因分型对疾病预后的影响。
淋巴增生性疾病的分类一直是诊断病理学中具有挑战性的问题之一。淋巴细胞比大多数其他细胞谱系更具有多形性和高度可变性,确切地区分病变是良性、交界性还是恶性以及识别有意义的肿瘤标志物是困难的。研究表明生发滤泡的存在与否可以区分良性和恶性疾病,提出黏膜相关淋巴肿瘤的概念,证明了肿瘤性B细胞群最初位于毗邻生发中心,随后“定植”该中心,因而破坏其结构,因而命名为边缘区淋巴瘤。随着对结外淋巴瘤的认识导致淋巴增生、不确定或假性淋巴瘤的诊断较少[4]。
眼附属器的淋巴组织增生性疾病作为一组异质性疾病,根据组织病理学分为3类:淋巴样增生、非典型增生和淋巴瘤[5]。其中包括良性淋巴组织增生性肿瘤,例如免疫球蛋白(Ig)G4相关眼科疾病以及恶性淋巴瘤。恶性淋巴瘤根据病理组织REAL系统分类分为MALT、FL、DLBCL和MCL和其他罕见淋巴瘤等5大类别[6]。这对针对性治疗与评估疾病的预后更有价值。
1.1 MALT病理组织形态学
眼附属器MALT淋巴瘤(ocular adnexal MALT lymphoma,OAML)是OAL最常见的病理亚型,在亚洲的患病率高于西方国家[7]。在WHO分类中MALT被定义为:一种结外淋巴瘤,由形态异质的小B细胞组成,包括边缘区(中心细胞样)细胞、类似单核细胞的细胞、小淋巴细胞和散在的免疫母细胞和中心母细胞样细胞;部分病例存在浆细胞分化。细胞浸润位于反应性B细胞滤泡的边缘区并延伸到滤泡间区域。在上皮组织中,肿瘤细胞通常浸润上皮形成淋巴上皮病变(lymphoepithelial lesions,LELs)。LELs是3个或更多边缘区细胞的聚集体,伴有上皮细胞的变形或破坏,此为MALT特征性的表现[8]。OAML主要表现为浸润的肿瘤细胞多是小细胞性,以单核细胞为主,大细胞转化不明显,LELs比较少见,这些特点在诊断中起重要作用[9]。OAML是一种低度恶性的淋巴瘤,经过治疗后其预后较好;OAML中的大细胞成分以及向高度恶性淋巴瘤转化后使其恶性程度增加,预后相对差,复发率高[10]。
1.2 DLBCL病理组织形态学
DLBCL是一种高级别淋巴瘤,与全身性疾病和淋巴瘤相关死亡的风险增加有关。肿瘤细胞由大B淋巴细胞组成,弥漫性生长模式,中到大细胞,圆形或类圆形,其核大小是正常淋巴细胞的两倍或约大于正常巨噬细胞核,胞质多,嗜碱性,泡状核,染色质细,核仁单个或多个[11]。根据瘤细胞的形态特点分为以下几种亚型:中心母细胞型、免疫母细胞型、间变性大细胞型、富于T细胞或组织细胞型[12]。一些研究发现预后与形态特征相关,即主要由免疫母细胞组成的形态比具有中心母细胞形态具有更差的预后[13]。最新根据起源细胞将DLBCL分为存在生发中心B细胞样(GCB)和活化的B细胞样(ABC),其中约10%～15%的病例不可分类;GCB亚型患者的预后通常优于ABC亚型患者[14]。
1.3 MCL病理组织形态学
MCL最初因淋巴瘤细胞与正常生发中心的某些中心细胞高度相似,被描述为“中心细胞淋巴瘤”;在2017年WHO分类中,MCL被定义为成熟B细胞淋巴瘤,通常由具有不规则细胞核的中小型淋巴瘤细胞组成,淋巴瘤细胞是单态的,没有中心母细胞、副免疫母细胞和增殖中心[15]。其组织形态学上可细分为经典型、多形性变型和母细胞变型3种类型:①经典型,由单一形态的小至中等大小的淋巴样细胞组成似中心细胞样,核形不规则可为豆形或锯齿状,缺少明显的核仁,细胞质边缘狭窄且不嗜碱性;②母细胞变型,瘤细胞中等或偏大,核圆形或不规则形,胞质少,类似淋巴母细胞;③多形性变型,瘤细胞呈多形性,核椭圆形或不规则形,核分裂象多见。后两种类型为侵袭性变异型MCL,约占10%[16]。具有淋母细胞样细胞或多形性变型细胞特征有较差的预后[17]。母细胞变型MCL的5年OS明显低于经典型MCL(分别为38%和75%)[18]。MCL生长模式主要包括套区性、结节性、弥漫性生长模式,典型的生长模式是套区模式,肿瘤细胞围绕残余的卵泡中心,套区模式的预后明显较好[19]。
1.4 FL病理组织形态学
FL是由滤泡中的生发中心(GC)的中心母细胞和中心细胞组成的系统性淋巴结肿瘤,均为小至中等大小的淋巴样细胞,密集弥漫性增生,伴有各种滤泡样结构,通常病灶中至少部分区域存在滤泡结构,也可见弥漫亚型[20]。按照2016版《WHO淋巴造血组织肿瘤分类》进行FL的分型及分级[21]:分为滤泡为主型(>75%的滤泡)、滤泡与弥漫型(25%～75%的滤泡)及弥漫为主型(<25%的滤泡);分级取决于中心母细胞/高倍镜的数量,1～3a级被认为是惰性的,而3b级更具侵袭性并在临床上接近DLBCL,与1～2级FL患者相比,3级肿瘤原发性FL患者的复发率更高。在最近对眼附属器FL的多中心审查中,80%的组织学评估为低级别,并且这些患者的复发率低于高级别FL患者[22]。
在一项对2211例OAL病例的报道中提示低级别淋巴瘤如MALT和FL预后良好,而高级别淋巴瘤DLBCL和MCL预后较差[23]。根据REAL分类的组织学亚型也可显著预测OAL的预后。
免疫表型和分子诊断技术的广泛使用极大地改善了OAL的诊断。事实上,在OAL中,恶性淋巴细胞具有特征性的免疫表型特征,这使得它们能够与良性淋巴组织增生性疾病和其他小B细胞淋巴瘤区分开来[24]。
2.1 MALT免疫组化特征
OAML典型的免疫表型表现为B抗原(AgB)+、表面免疫球蛋白(sIg)+、细胞质免疫球蛋白(cIg)+/-、CD5-、CD10-、CD23-、Bcl-6-、Bcl-2+、CD43+/-、Cyclin D1-、CD43+。MALT细胞表达单型表面球蛋白IgM+的频率高于IgG+或IgA+,但不表达IgD,并且在40%的病例中表达cIg。研究表明OAML患者表达CD5、CD43可能与不利的临床病程和结局有关,其中CD5+表达可能与骨髓受累和复发的倾向相关[24-26]。Ki-67高增殖指数提示出现复发以及发生全身性疾病和淋巴瘤相关死亡的风险显着增加。Coupland等[27]将细胞周期标志物p53和Bcl-6确定为OAML患者的潜在不良预后指标。Epiphora是局部复发的显著独立危险因素,单核细胞百分比和M类>0是远处复发的显著独立危险因素[28-29]。
2.2 DLBCL免疫组化特征
DLBCL免疫表型示肿瘤细胞表达泛B细胞标志物包括CD19、CD20、CD22、PAX5和CD79a/CD79b、sIg或cIg(IgM >IgG >IgA)、CD10、Bcl-6、Bcl-2和IRF4/MUM1,目前认为CD5、CD10、CD30、MYC、Bcl-2、Bcl-6、P53、Ki-67与DLBCL预后相关[13,30-31]。Hans等[31]基于免疫组织化学平台,利用甲醛固定石蜡包埋样本进行细胞起源(COO)分型,其中肿瘤细胞免疫表型为CD10+、Bcl-6+/-、MUM1+/-或CD10-、MUM1-、Bcl-6+即被归类为GCB型,而肿瘤细胞免疫表型为CD10+、Bcl-6-或CD10+、Bcl-6+、MUM1+、则被归类为非GCB型。相关研究表明MYC/Bcl-2蛋白“双表达”淋巴瘤与预后较差密切相关[32]。
2.3 MCL免疫组化特征
MCL中通常的免疫表型为AgB+、sIg+、cIg-、CD5+、CD10-、Bcl-2+、CD43+、CD23-、Cyclin D1+、CD21+,根据其免疫表型分为M1淋巴瘤相关巨噬细胞(M1 LAM)和M2淋巴瘤相关巨噬细胞(M2 LAM)两种主要亚型,它们的功能被认为在不同的淋巴瘤类型中是可变的;M1 LAM被认为可以防止肿瘤的生长,而M2 LAM与血管生成和肿瘤进展有关[33]。大多数研究表明,Ki-67是MCL预后相关的重要生物标志物,研究表明Ki-67指数≤30%的预后更好,可作为评估预后常用且可靠的因素[34]。MCL中CD68+和CD163+巨噬细胞计数高与预后较差有关[35]。
2.4 FL免疫组化特征
FL中观察到的典型免疫表型是AgB+、sIg+/-、cIg-、Bcl-2+、Bcl-6+、CD3-、CD5-、CD10+、CD20+、CD23+/-、CD43-、Cyclin D1-和Ki67+,在极少数情况下会检测到CD10-或Bcl-2-免疫表型[36]。在85%的FL中,Bcl-2基因被重新排列;基因产物Bcl-2存在t(14;18)易位和过表达,导致程序性细胞死亡(细胞凋亡)受到抑制。聚合酶链反应可用于检测分子缓解,如在治疗后Bcl-2可从血液或骨髓中消失,在某些系列研究中Bcl-2比临床或放射学缓解证据更能预测疾病发展[37]。
OAL免疫组化与预后相关研究显示,上述免疫组化的结果表明CD5、CD43、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67可用作疾病预后及治疗的预测。见表1。
表1 OAL免疫组化特征与不良预后Table 1 Immunohistochemical features and poor prognosis of OAL
目前对于OAML研究已经发现了许多复发性染色体畸变和遗传病变。OAML的特定亚型中的染色体易位——t(1;14)(p22;q32)(Bcl10/IgH)、t(14;18)(q32;p21)(IgH/MALT1)、t(11;18)(q21;q21)(BIRC3/MALT1)和t(3;14)(p14;q32)(FOXP1/IgH)[38-39]。其中在FL中t(14;18)(q32;q21)易位被认为是FL的遗传标志和创始病变,t(14;18)易位可导致Bcl-2过度表达,Bcl-2是一种在正常生发中心不表达但在FL中存在的蛋白质。识别Bcl-2的过度表达有助于区分良性和恶性滤泡过程[40]。MCL的特征是染色体易位t(11;14)(q13;q32),导致Bcl-1编码的Cyclin D-1基因上调,Cyclin D-1是B-NHL家族中MCL的可靠标志物,可用于跟踪病程[41]。
OAML的特定信号通路的遗传学改变主要包括核因子Kappa B(NF-κB)途径、Notch途径、NFAT信号途径以及表观遗传调节因子(KMT2D、CREBBP、KMT2C、EP300)和其他突变基因(TBL1XR1、JAK/STAT信号通路)[42]。
在OAML患者中,60%的病例在NF-κB信号传导中出现至少一个组成部分突变,这表明其遗传失调对于该疾病的致病机制具有核心作用。
3.1 核因子Kappa B(NF-κB)途径
NF-κB是一个转录因子家族,在B细胞的活化、发育和存活中起关键作用[43]。NF-κB通路通常仅通过各种配体与受体(包括Toll样受体、TNF-α受体、BCR、CD40等)结合在B细胞中短暂激活。细胞内信号转导通过经典和非经典途径介导[44]。OAML中NF-κB信号通路因子遗传改变的频繁发生加速了对NF-κB通路的研究,对于NF-κB通路中研究常见的调节NF-κB活性的各种调节基因(例如TNFAIP3,KMT2D、TNIP1、CREBBP、Bcl-10、CYLD、MYD88、BIRC3、CARD11、CD79A、CD79B和TNIP2等)存在突变[45]。通过突变或拷贝数改变对NF-κB信号传导的组成性激活是OAML的标志,因此一些研究在OAML中寻找NF-κB通路成分的进一步突变[46]。另一些研究显示出OAML基因组景观的不同结果[47-48]。Jung等[48]在韩国进行的一项研究报告称TNFAIP3是最常见的突变基因,TNFAIP3作为NF-κB的肿瘤抑制因子和负调节因子,在OAML发病中通过启动子甲基化、突变和(或)缺失使TNFAIP3失活,其次是TBL1XR1和CREBBP,也可检测到MYD88突变;TBL1XR1在多种肿瘤中发生突变,促进肿瘤细胞存活,与预后不良有关,该基因可以激活NF-κB和JUN等转录因子的转录,因此可能有助于OAML中较强的NF-κB活性[49]。Cani等[47]在美国进行的另一项研究发现,他们的患者队列中MYD88突变的频率很高(25%),并且没有发现其他复发性突变。Johansson等[45]在德国进行的另一项研究报告了OAML中MYD88(19%)和TNFAIP3基因的频繁突变以及其他复发性突变。多数研究中发现关于OAML的NF-κB途径中常见的有关复发突变基因是TNFAIP3(～30%)、MYD88(7%～25%)、CREBBP(9%～25%)、KMT2D(6%～22%)、TBL1XR1(6%～19%)、TNIP1,也确定了几个其他组成部分的复发性突变基因,如Bcl-10和NFKBIA[38-39,42,45,47,50]。
3.2 Notch途径
Notch信号通路作为其上游调节因子与NF-κB信号通路交叉相互作用,Notch信号通路在细胞分化中很重要;它在许多细胞类型中活跃,调节细胞发育、分化和稳态,并参与许多恶性疾病,包括淋巴瘤[51-52]。Notch1和Notch2为OAML的发病机制提供了新见解,Notch1和NF-κB之间的双向联系是众所周知的,表明Notch1激活后对肿瘤细胞的促进作用。一些研究比较了Notch2型突变与野生型Notch2淋巴瘤的临床结局,携带Notch2突变淋巴瘤的PFS较短[53]。
3.3 其他突变基因
一项研究表明从WGS、WES和对38个候选基因的靶向深度测序分析中得出大多数参与OAML发病机制的一个频繁突变的蛋白质编码基因JAK3发生突变,并通过检测JAK3中的频繁突变确定了OAML中JAK/STAT信号通路的参与,这与患者PFS的不良预后相关,报道数年后(包括全身性复发)的复发率高达50%[38]。另外,研究结果发现了一种新的基因IGLL5,它在24%的OAML肿瘤中反复突变且与更高的复发率相关[39]。
最新一项OABL的蛋白转录组学揭示了选择性剪接的致癌作用—ADAR,ADAR是一种核心剪接调节因子,可调节Rho GTP酶和细胞周期成员的剪接,ADAR调节淋巴瘤的细胞增殖和Rho GTP酶抑制剂敏感性;并证明高全局蛋白-mRNA一致性是OABL的预后相关分子特征[54]。
OAL特定信号通路的遗传学改变主要为核因子Kappa B(NF-κB)途径,其Notch途径、NFAT信号途径、表观遗传调节因子(KMT2D、CREBBP、KMT2C、EP300)和其他突变基因(TBL1XR1、JAK/STAT信号通路)等为次要途径。在核因子Kappa B(NF-κB)途径中TNFAIP3(～30%)、MYD88(7%～25%)、CREBBP(9%～25%)、KMT2D(6%～22%)、TBL1XR1(6%～19%)为主要的复发突变基因(图1)。
图1 OAL信息途径与预后不良调控因子Fig.1 OAL signaling pathway and regulatory factors of poor prognosis
OAL具有惰性临床病程,在大多数情况下患者病情进展缓慢并有较高的复发率。随着分子遗传学和生物信息学方法的不断完善和采用,可能会发现其他可被用于诊断、预后和治疗的新型基因;新技术的应用提供了对肿瘤分子驱动因素深入了解的可能,并改变了我们对许多良性和恶性肿瘤的诊断、预后和治疗。进一步的研究重点是阐明相关基因的功能,并与新型技术方法相结合实现更佳的靶向疗法。例如,CD20阳性患者使用利妥昔单抗或联合化疗方案可出现更好的预后结果;来那度胺单药治疗或与利妥昔单抗联合使用、BTK抑制剂伊布替尼治疗均有较好成效,可被认为是难治性/复发患者的潜在选择。除此,鹦鹉热衣原体、幽门螺杆菌干燥综合征、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮被视为淋巴瘤的潜在细菌触发因素,多西环素是鹦鹉热衣原体DNA阳性患者的一种有效、安全的治疗方法。尽管这存在地区差异性,但是这些致病因素的发现有利于治疗疾病与预测疾病发展。
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