罗小敏,王延安
（中国人民解放军联勤保障部队第九四四医院口腔科，甘肃 酒泉，735000）
上前牙主要位于口腔上部，但由于当患者上前牙受到外伤、继发龋等因素影响无法保留时，需行微创拔除治疗，但术后口腔种植、无法保留时，应依据患者具体情况选择合适的种植方法进行处理，以促使患者保留正常的咀嚼功能[1]。目前，临床针对上前牙缺损患者多采用位点保存种植、即刻种植结合过渡义齿的种植方法，其中位点保存种植属传统种植修复技术，通过可一定程度上尽可能地减少牙槽嵴的吸收，为后续种植体的植入提供更为良好的条件，但其治疗周期相对较长，且会导致患牙牙槽窝出现一定程度的软组织塌陷，导致患者牙齿种植体会出现低平、狭窄等问题，美观度不足，而即刻种植作为一种新型种植修复技术，可有效缩短治疗时间，且由于植入的种植体可起到了支撑软硬组织的作用，有效减少了软硬组织的丧失，从而有助于提升患者牙龈软组织美学[2-3]。基于此，本研究选取2022 年1 月至2023 年7 月我院收治的上前牙微创拔牙患者64 例，进行分组对照，比较上前牙微创拔牙患者采用即刻种植、位点保存种植治疗的效果。
1.1 一般资料
本研究经我院医学伦理委员会审批，回顾性分析2021 年1 月至2023 年7 月我院收治的上前牙微创拔牙患者64 例，按收治时间先后分为2 组，各32 例。对照组（n=47 例）男23 例，女24 例；
年龄21-43 岁，平均（32.06±4.43）岁；
疾病类型：牙体牙髓疾病12 例、稳定型牙周病18 例、外伤根折17 例。观察组（n=47 例）男25 例，女22 例；
年龄22-45 岁，平均（33.58±4.70）岁；
疾病类型：牙体牙髓疾病17例、稳定型牙周病21 例、外伤根折9 例。组内一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
①经X检查显示患者由于外伤、继发龋、牙槽骨吸收等因素致使单个上前牙或多个非连续性缺失的上前牙无保留价值；
②经X线检查显示微创拔牙后患者牙齿软组织形态完整，无骨缺损，咬合关系稳定；
③无手术禁忌证者；
④行即刻种植患者拔牙后满足即刻种植条件（即骨缺失较少、牙槽骨无缺失和及骨折、种植牙周围无炎症等）；
⑤患者或家属知情同意。
1.2.2 排除标准
①伴有急性牙周、根尖周病变等重度牙周病者；
②拔牙后存在明显的软硬组织损伤，无法形成良好的种植体植入初期稳定性；
③牙根角度及位置不理想，种植体植入时需改变方向；
④伴有牙骨裂、牙骨穿孔缺损、牙龈撕裂情况等；
⑤邻牙伴或修复体干扰种植体植入；
⑥伴有严重的全身系统性疾病者；
⑦口腔不卫生者。
1.3 方法
两组患者于术前均对牙周进行彻底洁治后，行局部麻醉，使用超声骨刀（桂林市啄木鸟医疗器械有限公司，国械注准20173013191，型号：ULTRASURGERY）将患者患牙牙周膜分离后，并进入牙槽窝，切断牙周韧带，切除2/3 牙周膜；
再使用微创拔牙钳（上海三友外科器材有限公司，沪食药监械(准)字2011 第1060769 号，规格：X8）缓慢取出松动患牙，使用精细并将比较精细的龈下刮治器刮除残留牙碎片及肉芽组织；
最后，使用0.9%氯化钠溶液（山东齐都药业有限公司，国药准字H20113297，规格：500 mL:45g）彻底冲洗冲洗牙槽窝，并做好止血处理。
观察组微创拔牙后行即刻种植治疗。对患者口腔进行常规消毒、局部麻醉成功后；
对患者实行微创拔牙后观察患者微创拔牙后牙槽窝情况，确保唇侧骨板完整、软组织丰富，且无骨组织损伤后实施种植治疗。应用CBCT（口腔颌面锥形束计算机断层扫描）CBCT测量拔牙窝深度、牙颈部牙槽骨宽度后，确定种植位点及种植体尺寸；
于患者牙槽顶偏腭侧做一切口，剥离黏骨膜瓣，完全显露种植骨区后，使用先锋钻在拔牙窝偏腭侧定点，逐级扩孔钻孔制备种植窝；
将种植体（奥齿泰[北京]商贸有限公司，国械注进：20153632257，TS3M3511S 11.5×3.77）植入种植窝，确保种植体初期稳定性，并根据牙龈生物性厚度确定种植体植体植入深度（平齐牙槽骨或距牙槽脊顶1-2 mm的距离），需确保种植体其与邻牙距离为1.5 mm，种植体与唇侧骨壁间距离为2 mm，调整牙槽嵴顶，并去除参差不齐、薄弱的骨边缘；
将人工骨粉填入种植体与种植窝之间的间隙内行对位无张力缝合，恢复使上前牙牙龈外形与邻牙牙龈协调一致，放置愈合基台。最后使用树脂制作临时冠，修整牙体形态，抛光，调，指导患者试戴，完全合适后进行抛光、合适后采用粘接剂固定。
对照组微创拔牙后行位点保存种植治疗。嘱患者在拔牙6 个月后入院到医院接受种植治疗，首先对患者进行CBCT检查，确保患者创面愈合，符合种植条件后方可进行，具体步骤同观察组。
两组均使用同一种植体，且术后均进行持续7d的抗感染治疗。对照组于术后3 个月进行复诊，观察组于术后6 个月进行复诊，复诊时进行全瓷冠修复。
1.4 观察指标
（1）红白美学效果：于治疗后6 个月，采用红色美学指数评分（PES）[4]、白色美学指数（WES）[5]进行评价，其中PES包括近中龈乳头、远中龈乳头等7个维度；
WES包括牙冠形态、牙冠质地等5 个维度，每项评分0-2 分，评分与患者种植修复体美学效果呈正相关。两者评分由未参与手术的同一医师完成。
（2）牙槽骨相关指标：于治疗前、治疗后6个月采用CBCT（口腔颌面锥形束计算机断层扫描）检查两组牙槽骨高度、牙槽骨宽度及牙槽骨密度。
（3）满意度：于治疗6 个月后，采用本院自制的满意度调查表进行评价，其中极其满意：≥90 分；
满意：75-89 分；
一般：50-74 分；
不满意≤49 分。总满意度=极其满意率+满意率+一般率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料用百分比表示，采用χ2检验；
等级资料采用秩和检验；
计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 红白美学效果
治疗后6 个月，相较于对照组，观察组PES及WES评分均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组治疗后6 个月红白美学效果比较（±s）
表1 两组治疗后6 个月红白美学效果比较（±s）
2.2 牙槽骨相关指标
治疗前，两组牙槽骨高度、宽度及密度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后6 个月，两组牙槽骨高度、宽度及密度均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后牙槽骨相关指标比较（±s）
表2 两组治疗前后牙槽骨相关指标比较（±s）
注：治疗后6 个月两组比较，*P＜0.05
2.3 满意度
治疗后6 个月，观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组治疗后6 个月满意度比较[n(%)]
牙体缺失是临床常见的一种牙科疾病，不仅会导致患者发音不清、咀嚼功能及面部美观性不佳，且长期得不到改善还会在一定程度上影响邻牙正常的正常状态[6]。口腔种植技术可用于治疗上前牙缺失患者，具有稳定性佳、美观度强及对咀嚼功能影响小的特点，还可有效延缓种植后牙槽骨的吸收，存留率较高，且按照拔牙后种植体植入时间，口腔种植技术可分为位点保存种植及即刻种植两种。有研究[7]发现，不同种植时机下上前牙缺损均可获得良好的种植成功率，但近年来患者对于种植美观度的要求越来越高，明确不同种植时机对上前牙美学效果的影响，可为临床患者口腔种植时间的选择同时由于近年来患者对于种植美观度的要求越来越高，因此选择何种口腔种植方式对于患者意义重大[6]。口腔种植技术可用于治疗上前牙缺失患者，具有稳定性佳、美观度强及对咀嚼功能影响小的特点，还可有效延缓种植后牙槽骨的吸收，存留率较高，但何时对患者进行种植存在争议性，主要包括即刻种植、位点保存种植治疗两种[7]。
位点保存种植技术是指在患者拔除患牙6 个月后进行的种植牙技术，正常情况下，患者拔牙后形成的拔牙窝“窟窿”会被周围的牙龈、牙周膜、牙槽骨等侵占，且软组织细胞生长较快，骨组织细胞生长较为缓慢。位点保存种植技术通过利用生物膜将软组织隔开，让骨细胞慢慢缓慢生长，可有利于为后续种植体的植入提供较好的骨质，提高种植牙成功率[8]。但其位点保存种植治疗周期及无牙期较为漫长，患者邻牙受上唇运动的影响，会压迫缺牙区域，使得促进牙槽骨吸收及牙龈退缩，产生牙齿低平、狭窄的视觉效果，影响美观度，并在一定程度上增加患者疼痛感[9-10]。有研究表明[11]，在患者患牙拔除后患牙后1-2 个月内，其牙槽嵴吸收较为严重，因此为了确保牙龈组织更好地生长，在拔除患牙后患者拔牙后立即行种植修复效果更佳，可有效提升红白美学效果[11]。本研究中，治疗后6 个月，观察组PES评分及WES评分均高于对照组，观察组牙槽骨高度、牙槽骨宽度及牙槽骨密度均高于对照组，观察组满意度高于对照组，提示上前牙微创拔牙患者采用即刻种植治疗相较于位点保存种植治疗，效果更佳，可有效提升红白美学效果，并改善牙槽骨相关指标，提升满意度。分析其主要原因为：患牙拔除后将患者的患牙拔除后，由于牙槽窝仍处于正常的恢复状态，周围的牙龈缘会发生收缩内卷，且之后牙槽窝附近的上皮组织会向拔牙后产生的血块生长，覆盖创面，约1 个月后，牙槽骨因不断地吸收，会导致会使牙槽骨指标出现明显变化，包括牙槽骨高度、宽度及密度下降，从而导致种植区的骨量出现明显减少，从而影响牙龈软组织形态，为提高后期种植修复提高难度[12]。即刻种植技术是指在患者拔牙后立即植入人工种植体的一种口腔种植方式，对牙龈牙槽骨要求条件较高条件有一定的要求，通过立即植入种植体，可对软组织起到有效支撑效果，最大限度利用骨量植入种植体，防止牙槽骨吸收，避免因拔牙而产生的失用性萎缩，且种植体立即与患者新鲜的创面接触，有利于促进创面愈合，维持种植体稳定，提高患者舒适感[13-14]。同时，即刻种植通过其中医生通过对修复体的冠状边缘进行塑性后，参照原有的牙根方向，种植体可易于植入较为理想的位置易于植入较为理想的位置，有效可有效提升其种植体与颈部边缘的衔接性及密合性[15-16]，此外，种植体植入后期间可不断调整临时冠形态，并针对性地调整及牙槽嵴顶，促使冠部与易于邻牙保持协调一致，形成较为自然的弧度及明显的龈乳头，从而增强提高牙齿美观度种植体美观度，若种植体的外在形态无法与骨边缘相吻合时，还可植入的人工骨粉提高牙槽骨骨量等骨替代材料，不仅可有效减少牙槽嵴的吸收，还可支撑骨改建空间，有利于维持种植体唇侧骨板附着，促使其获得更多的软组织形成正常的牙龈软组织形态，从而有利于种植体修复，从而尽快恢复患者咀嚼功能，减少手术次数，缩短治疗周期[13-14，17-18]。同时，即刻种植技术中，患者拔牙后牙槽骨损伤程度较小，种植体支撑作用可有效防止牙槽骨吸收，使骨丧失达到最低程度，且修复种植体可立即与患者新鲜的创面接触，有利于促进种植体及创面的愈合，维持种植体的稳定，提高患者舒适感[15]。位点保存种植中牙周软组织因缺乏支撑，会导致缺损腔软组织塌陷[15]。通过立即植入种植体，可对软组织起到有效支撑效果，加速牙窝顶端封闭，预防牙槽骨吸收，避免因拔牙而产生的失用性萎缩，最大限度地降低骨丧失量，经3-4 个月愈合期后，可促使其形成一个良好的袖口形态，使得患者种植体周牙龈、龈乳头形态均获得更好的恢复及维持，进而有效提高患者种植体红白美学效果及满意度[16-18]。
综上所述，相较于位点存在种植治疗，上前牙微创拔牙患者采用即刻种植治疗效果更佳，可有效提升红白美学效果及满意度，并改善牙槽骨相关指标，但对于患者及医生技术提出了更高的要求。
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