艾克热木·艾尔肯,钮岳岳,李红萍,李明昊,李琳轩,冯 玲
(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学,北京 100029)
心房颤动简称房颤,是临床最为常见的心律失常之一,合并高血压等风险因素的老年群体为好发人群[1]。心房颤动的特征是心房快速、无组织的兴奋和心室的不规则激活。房颤可诱发或加重心力衰竭、心肌梗死、血栓栓塞、脑梗死和慢性肾衰竭,增加中风的风险,并延长住院时间,影响心脏功能和生活质量[2-3]。我国45岁以上男性和女性的房颤患病率分别为0.8%和0.6%,75岁以上男性和女性的房颤患病率分别为5.4%和4.9%[4]。随着我国人口老龄化不断加剧,房颤患者发病率逐渐升高。持续性房颤可作为心律失常的首发表现出现,也可以由阵发性房颤病情恶化发展而来。目前针对持续性房颤患者主要包括抗心律失常、抗凝等药物治疗,以及电复律、导管射频消融、永久起搏器等非药物治疗,术后复发与长期服用抗凝药物引起的出血风险及肝脏不良反应是现今治疗持续性房颤的难题[5]。中医药治疗持续性房颤的优势随之渐显,可弥补手术及西医药物治疗之不足,取长补短,相辅相成。失眠会引起自主神经功能障碍,进而诱发房电生理学的显著异质性改变,最终促使房颤的发生[6]。房颤会引起不同程度的睡眠障碍,失眠又使房颤病情加重[7-8]。同时,在房颤患者中焦虑和抑郁的发病率较高[8]。这与中医理论中“神病”与“形病”相互影响不谋而合,为基于形神同调治疗持续性房颤提供理论基础。
中医学中并无房颤病名,由房颤发作时的症状表现可归于“心悸”“惊悸”等范畴中,主要表现为心悸、脉结或代,常伴头晕、胸闷、气短等[9]。本病核心病机有虚实之分,虚证以气虚、血虚、阴虚、阳虚为主,实证以痰浊、血瘀、水饮、气滞、内风等为主,多因外邪侵袭、劳累过度、情志因素、素体虚弱等引起,轻者可休息后自行缓解,平素如常人,重者则整日悸动,难以控制。本病其病位在心,与肝、肺、脾、肾相关,病性乃本虚标实[10]。心为阳中之阳脏,为五脏六腑之大主、生命之主宰,是有形之体与无形之神的统一。心主血脉,亦主神明。一方面心气推动血液运行于脉中,血液由心脏搏动而周流全身;另一方面,心主导人的精神意识、思维活动及生命活动。形神相互影响,互为因果,以调形安神为治疗总则,加以日常情志调护,治疗持续性房颤效果显著。
房颤是临床常见的心律失常类疾病,其特征为心房出现杂乱无序而快速的电活动,导致心房无法进行有效收缩及泵血,引发心脏排血功能下降,心功能降低,继而导致心室心律失常[11]。房颤分为阵发性、持续性和永久性心房颤动[12]。阵发性房颤患者可自发转为窦性心律,而持续性房颤的发作持续时间超过48 h,患者需要药物治疗或心脏电复律才能恢复窦性心律,治疗难度较前者提高[13]。对于持续性房颤的治疗而言,预防栓塞等恶性事件发生的意义要远大于复律[14]。房颤的发病机制复杂,常由电生理异常和解剖结构改变两方面因素导致。电生理异常导致的房颤发生机制主要包括触发离散性早搏,致心房细胞异常兴奋,或重入环机制引起快速而无序电兴奋波传播,或因钠离子通道和钾离子通道功能异常阻碍心肌细胞去极化过程正常进行从而促发房颤。解剖结构的异常如心脏病变或心肌纤维化导致电信号无法正常传导与整合,引起房颤。心房纤维化可促进心房结构重塑,从而增加房颤的持续时间,导致阵发性房颤恶变为持续性房颤。持续性房颤的患者可能伴有更多的心房颤动危险因素,并且暴露于更长的心房重塑持续时间[15]。
房颤的发生与自主神经异常密切相关,自主神经系统不仅调节心律,并在心房颤动的触发和维持中也起着重要作用,主要通过激活交感神经,引起心房释放无序而快速电信号,成为诱发的动力,并促进神经递质儿茶酚胺分泌过多,缩短心房有效不应期,心房过度兴奋从而导致心肌细胞内钙离子内流增加,心肌收缩力增强,导致房颤的发生[16]。因此,自主神经调控在房颤的治疗中极为关键[17]。既往研究表明,不同类型的睡眠障碍与房颤发生的风险相关性高,如睡眠呼吸暂停等疾病会破坏正常平衡的自主神经系统活动,并导致间歇性低氧血症和急性血流动力学变化,从而对心血管生理产生不利影响。长期处于睡眠呼吸暂停状态可能通过心房重构及电信号异常从而增加房颤等心律失常疾病的发生风险。与此同时,房颤患者转为窦性心律时,睡眠质量均有明显改善[18]。较差的睡眠质量及睡眠时间不足会导致皮质醇水平、交感神经活动和炎症增加,这些因素都可能介导房颤发病[19]。慢性应激和焦虑状态对神经内分泌、凝血、微循环和免疫系统可能产生影响,焦虑状态与房颤的发作之间存在较强的关联。焦虑症、抑郁症患者房颤发病率较高,且有研究表明房颤病程6～10年的患者更有可能出现严重的焦虑和抑郁,慢性病程合并心理障碍从而增加疾病的发病率及病死率[20-21]。
3.1 “形”的概念 形,《说文解字》记载:“形,象形也”,指具象的有实体之物。在中医学中,形可指形质、形态,亦指具有生命特征的血肉有形之体,包括脏腑、经络、筋脉等有形结构,也包括气血津液等精微物质。如《素问·上古天真论》曰:“七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极”。机体生命活动依存于“形”,《素问·六微旨大论》中记载:“升降出入,无器不有。器散则分之,生化息矣”,气机升降出入及生化功能正常运作依赖于有形之体。中医“形”带有强烈生命属性,呈动态变化并具有时限性,可引申为生命结构具有整体、多样、有层次、可识别的特性[22]。
3.2 “神”的概念 神,《说文解字》曰:“天神,引出万物者也。”本意为天神,神灵。在《黄帝内经》中“神”的概念大致有四:一为天地宇宙万物之间存在的运动规律,如《素问·阴阳应象大论》言:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”;二为机体生命的活动与功能,如《灵枢·天年》曰:“黄帝曰:何者为神?岐伯曰:血气己和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃为成人”;三为狭义的精神活动,如意识、思维、情绪等,如《素问·六节藏象论》曰:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生”。又如《素问·宝命全形论》言:“一曰治神,二曰知养身;凡刺之真,必先治神”;四为鬼神之义,如《灵枢·贼风》曰:“卒然而病者,其故何也?惟有因鬼神之事乎”。
3.3 “形神同调”释义 “形神同调”源自中国古代哲学思想“形神一体观”,并在《黄帝内经》中从中医学角度发展为“形神合一”思想内涵。《素问·上古天真论》曰:“故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”形为人体中的有形之体。神为生命活动的基础,广义之神指脏腑的外在生理表现及生命功能活动;狭义之神则是人的精神意识思维活动[23]。《慎斋遗书》曰:“病于形者,不能无害于神;病于神者,不能无害于形。”形与神相互制约,互生互用,神损及形,形伤及神。明代张景岳在《类经》中言:“人禀天地阴阳之气以生,借血肉以成其形,一气周流于其中以成其神,形神俱备,乃为全体。”可见,形神为一体,形为神之基础,神为形之统帅,二者相互依存,密不可分,须相辅相成,形神统一,方可“尽终其天年”。
《灵枢·本神》曰:“所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。”心主管感知外界万物后产生的精神意识思维情感等活动,亦主导神与形的和谐统一。心的两大生理功能“主血脉”即为形之所用,“主神明”即为神之所用,形神共调合一,则可形与神俱。房颤多发于中老年群体,年事已高,脏腑衰竭,气血亏虚,心神失养,致血行不畅,瘀阻血脉,发为此病。形神失调为房颤发作的主要病机。心气不足,心主血脉功能失常,血脉推行无力,血行不畅,心神失养;神明失于濡养,心无以藏神,心肾失交,可致肾无以藏志;或因房颤日久伤津耗气,血行无力,乙癸同源,肾精亏虚,神机失用,发为“神病”。患病日久,心阳衰微,心气亏耗,无以化饮,水液运化失常,积聚成痰,郁而化火,内扰心神;血运失畅,内生瘀血,痰瘀等有形之邪上扰清窍,亦可致形神失调而发病。心悸日久,气血运行不畅,瘀血阻于脉内,可致中风、胸痹。持续性房颤相较于阵发性房颤更易引起失眠、焦虑、健忘等神志病变,同理,神病日久亦可加剧房颤,气机不畅,气血运行受阻,邪气内积,心失所养,水饮上逆于心,加重疾患。可见,“神病”与“形病”可同时出现,亦可相互转化,通血脉,调神明,以求形神同调。
5.1 治形为先,形全则神安悸止 形为神之宅,气血津液充盈,脉道通畅为心神清明的基础。心气盛,则心阳通,血液依靠心阳推动循于脉道濡养周身。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气之精在上濡养神明,而阳气之柔在下营养筋经。可见,阳气通达充盈,脏腑得以荣养,神明得以安宁,在调形与神中尤为关键。久病体虚或心气损耗日久伤及心阳,可致心阳不足。心阳亏虚,气血运化无力,则心神失养,心动失常,症见心悸不宁、胸闷憋气、四末不温、舌淡苔白、脉虚弱或沉细。此时当治以温通心阳,安神止悸,可选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治之。若思虑过极,损耗心血,阴血俱虚,致神机失养,心神不宁,治宜益气养阴、宁心安神,可予炙甘草汤加减。《内经》载:“血实宜决之,去菀陈莝”。有形之邪,亦伤形神,瘀血、痰饮、湿浊、火热宜祛邪治之,全其形而安其神。若气血不足,痰湿、瘀血阻塞血脉,心脉不畅,心失所养可予血府逐瘀汤。若本虚标实,当标本兼顾,祛邪扶正。
5.2 安神为要,神安则形全悸止 房颤病位在心,可涉及肺、脾、肝、肾。《素问·宣明五气》言:“五脏所藏;心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志,是谓五脏所藏”。心主血脉与藏神功能共同完成主神明之职,虽言神为心之藏,但五脏之间的协调亦会影响神明,五脏不调,传变心神,或心神不统五脏,均可使心神不宁,发为心悸。心病当先治心神,然五脏六腑皆可致心悸[24]。如“脾藏意”“营舍意”,而意又为“心之所存”,脾居中焦,为后天之本与气血生化之源,营气由脾生化水谷精微而来,并滋养脾意,脾安则气血生,心神得安。若脾失健运,气血不足,心神失养则发为动悸,症可见心悸,时作时止,气短乏力,神疲少言,纳呆,舌淡,脉细弱。在治疗时需注重健脾养心、安神补形,可选用归脾汤加减,方中茯神、远志、酸枣仁可宁心安神。脾意得养,脾气升清,上养心脉,气血充盈,心神则安。同时,日常情志调护亦非同小可,《素问·四气调神大论》言:“春生则舒缓以利升发,夏长则外张使所爱在外,秋收则内敛以静神气,冬藏则伏匿以顺蛰闭。”顺应四时变化,保持情绪平稳。此外,已有研究发现睡眠时间过短或过长均可增加房颤发作的风险[25],因此对于房颤患者的睡眠调理及相关宣教亦尤为重要。充足、高质量的睡眠可预防房颤的发生,减缓持续性房颤的进展。
5.3 脉神同调,脉通神清则悸止 冯玲教授基于形神一体观提出“脉神同调”理论治疗持续性房颤。《灵枢·本神》曰:“心藏脉,脉舍神”,脉为有形之物分布形体,藏而不泄,流通血液及精微物质,如网如渠遍布周身。脉形可分为脉体与脉律,脉体为有形之体,脉律为脉之节律,脉中气血为神安之要,为神之所居[26]。血液运行正常,需血液充盈,心气充沛,脉道通利,缺一不可。脉病可因实,如痰浊、瘀血闭塞脉道,亦可因虚,气血亏虚,脉道失于充盈,周身难以濡养。脉体饱满柔韧,可知气血津液充盈,心脉通畅;脉律均匀和缓,可知阳气温煦,脾气升清,气血运行有律。冯玲教授自拟定颤方治疗持续性房颤,临床运用多年效果显著。定颤方以丹参、苦参、玄参、酸枣仁、柏子仁、甘松、檀香、珍珠母为基本组成,在调形、调脉的基础上佐以调神之品,调其神明,调形与神并重,形神同治,方可显效。方中丹参、苦参共用养血清热,人参补气养血,玄参滋阴降火,诸参合用气阴清补,脉律整齐;酸枣仁宁心安神,柏子仁交通心肾,珍珠母平肝魂、重镇安神,甘松安脾神、理中气,诸多安神之法同用五脏神安,则神清志明,夜寐得安;檀香温通血脉,与丹参合用行活血行气通脉之效;全方形神同调,形充神安则心悸自止。调理气血,养阴清热,息风安神,使脉体充盈,脉道通畅,神志安宁,脉律如常。
形神本为一体,形为神之基础,神为形之统帅,二者和谐统一,方可形全神安,脉律有节。气、血、阴、阳亏虚或痰、瘀、风、火伤形,亦可致神病;心神不统,五脏或因情志不畅伤神,亦可致形病;形神失调,心脉不通,心神不宁,发为心悸。《类经》中言:“形者神之质,神者形之用,无形则神无以生,无神则形不可活”,故治心悸需“调形”与“调神”兼顾,全其形而补其神,脉通神清而心悸自止。介入治疗或射频消融术后房颤复发为持续性房颤治疗中的难点。手术治疗后的患者易出现血流动力学紊乱,严重时可出现心源性休克,增加心衰、中风、死亡等发生率。调控自主神经、调整睡眠模式、预防并积极治疗焦虑、抑郁等不良情绪状态在其治疗过程中尤为重要,在持续性房颤的转复、防止复发、预防心房纤维化及心房结构重塑中均起到积极作用,这与中医学理论体系中的“形神一体观”不谋而合。在心血管疾病发病率逐渐上升并年轻化的当今社会,“双心治疗”思路在心血管疾病的治疗中愈发被重视,在心血管疾病自身防治的基础上,注意精神障碍对机体的影响,以求身心健康、协调。
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