李苏娜， 刘可欣， 陈 宏
（北京中医药大学东方医院 外二乳腺科，北京， 100078）
乳腺癌是发生于乳腺上皮组织的一种恶性肿瘤，近年来人们生活习惯的改变、生活压力的增加，饮食结构的改变等，发病率呈上升趋势。化疗是恶性肿瘤最常见、最重要治疗手段，多数抗肿瘤药物需通过静脉途径进行给药治疗［1］。乳腺癌患者通过手术切除肿瘤，术后遵医嘱化疗，可有效提升治疗效果，改善患者生存质量。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）普遍应用于肿瘤患者的治疗，能有效减少刺激性药物的外渗，提高护理人员的工作效率，是静脉输液安全、可靠的通道。PICC相关并发症，如静脉炎、导管堵塞、感染、过敏性皮炎等，不仅增加患者痛苦，且会影响患者的正常治疗。一项关于癌症患者应用PICC相关并发症的研究显示，17.0%的患者发生PICC相关并发症，其中最常见的并发症是局部皮肤反应（4.6%）［2］。过敏性皮炎不仅会产生局部皮肤刺激症状，而且会影响导管固定，严重时甚至会导致导管脱出、拔管。本文总结了1例乳腺癌化疗患者PICC置管后并发皮肤过敏性皮炎的护理体会，现报告如下。
患者女性，57岁。既往高血压病史1年余，有磺胺类药物，花粉过敏史。2022年5月23日在全麻下行左乳癌单纯改良根治术，于6月21日行右侧贵要静脉PICC置入，使用巴德三项瓣膜4F导管，置管侧臂围28 cm，导管置入43 cm，外余4 cm，导管尖端位于上腔静脉平第7胸椎，置管过程顺利。2022年6月22日至2022年8月24日行四周期AC方案，具体为：盐酸表柔比星+环磷酰胺，化疗后患者出现骨髓抑制，经升白对症治疗后白细胞及粒细胞水平恢复正常。2022年9月15日行第五周期化疗及靶向治疗，THP方案：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉醇脂质体。
患者于2022年9月29日收住院，主诉PICC穿刺点周围皮肤红肿，瘙痒剧烈，夜不能寐。右肘上红肿，穿刺点有渗出液，周围皮肤存在10.0 cm×10.0 cm 皮疹，皮温高，右上肢臂围为32cm，较前增粗5 cm，依据过敏性皮炎分级诊断标准诊断为重度过敏性皮炎［3］。右上肢超声检查排除血栓性静脉炎。化验指标：白细胞计数3.3✕109/L。中医诊断：乳癌，辨证分型：气虚血瘀证。西医诊断：恶性肿瘤术后化疗，左乳浸润性癌。治疗：根据患者皮肤症状，先给予右肘上红疹部位生理盐水清洁，避开穿刺点周围1 cm，然后使用复方黄柏液湿敷20 min，再均匀涂抹糠酸莫米松乳膏。穿刺点用2%葡萄糖酸氯己定醇擦拭消毒，无菌纱布交叉固定管路，定期换药。
2.1 护理评估
患者左乳癌单纯改良根治术后，留置PICC进行化疗+靶向治疗，在第五个周期后患者PICC穿刺点出现渗液，周围皮肤红肿伴红疹，瘙痒难忍，按照临床过敏性皮炎分级诊断标准为重度过敏性皮炎。焦虑自评量表评分70分。
2.2 护理诊断
根据患者评估结果和临床症状，护理诊断如下：①皮肤完整性受损与患者化疗后免疫力下降、维护不当等有关。②焦虑与担心疾病预后有关。③营养失调与患者化疗后胃肠道反应有关。④拔管风险与患者PICC穿刺点红肿伴红疹，换药期间未使用贴膜固定有关。
2.3 护理计划
针对患者现有症状，制定如下护理计划：①评估置管周围皮肤情况，结合会诊建议，遵医嘱按时换药。②给予患者心理支持，对患者的疑虑进行针对性心理疏导。③向患者强调化疗期间合理饮食的重要性，制定科学性、针对性的饮食指导方案。④做好生活护理，为患者营造安静、舒适、清洁的进食环境，保持室内空气流通，适宜的温度、湿度，光线柔和。
2.4 护理措施
2.4.1 皮肤护理：9月29日患者诉穿刺点周围皮肤瘙痒难忍，右上臂红肿，伴有穿刺点渗出及皮疹，红疹面积约为10.0 cm×10.0 cm，臂围为32 cm，夜间入睡困难。请皮肤科会诊后，护理人员水平方向（0°或者180°）缓慢撕除贴膜，防止表皮撕脱。遵医嘱给予生理盐水清洁待干后，避开穿刺点周围1 cm，湿敷复方黄柏液20 min，然后均匀涂抹糠酸莫米松乳膏。穿刺点用2%葡萄糖酸氯己定醇擦拭消毒，2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤吸收较少，较其他皮肤消毒剂，可有效降低接触性皮炎的发生率。最后用2块无菌剪口纱布相互交叉重叠以固定导管，外用无菌纱布包裹、胶布固定，避免敷贴或外露导管接触皮肤。采用绷带固定导管，以防导管脱出。按上述步骤换药，2次/d，保持皮肤清洁干燥，避免潮湿。并遵医嘱给予患者0.9%氯化钠注射液100 mL+维生素C 2g+葡萄糖酸钙1g静滴滴注。10月2日改为换药1次/d。10月4日观察患者红疹大部分消退，局部皮肤色素样沉着，无瘙痒。给予患者常规PICC换药，并采用IV3000透明敷料固定导管。IV3000透明敷料通透性更高，水蒸气极易穿透薄膜，防菌、防水，且属于低致敏性粘合剂，可有效防止特殊高敏患者过敏反应的发生。
2.4.2 药物护理：本病例患者使用湿敷复方黄柏液20 min后待干，然后均匀涂抹糠酸莫米松乳膏。复方黄柏液由多种药材组成，其中黄柏具有清热燥湿、泻火解毒之效；
连翘具有解毒疗疮之效；
蒲公英具有利尿散结、清热解毒之效；
金银花具有消炎退肿之效；
蜈蚣具有攻毒散结、熄风镇痉、通络止痛之效。诸药合用，可祛腐消肿、清热解毒［4］。现代药理学表明，复方黄柏液湿敷能够抑制皮肤毛细血管通透性，减少致炎因子的渗出，从而改善皮肤症状，提高治疗效果。潘珊等［5］用水凝胶敷料联合糠酸莫米松乳膏治疗PICC置管性皮炎愈合时间为（5.08±1.56） d，愈合时间短，且未发生皮肤色素沉着。
2.4.3 心理护理：置管前充分做好患者的心理护理，询问患者是否属过敏体质，告知置管的作用、可能出现的并发症及相关防护措施。患者罹患乳腺癌，加之PICC置管后出现过敏性皮炎，以及放化疗带来的痛苦给患者造成不同程度的紧张、焦虑、恐惧等负性情绪。护理人员应耐心细致地给予心理安慰以稳定患者情绪，多与患者交谈，鼓励患者表达自己的感受，换药时注意观察病情变化，耐心解答患者提出的问题，给予患者心理安慰，使其对治疗和护理有一定的认识及了解，减轻焦虑、恐惧心理。同时，责任护士加强与患者及家属的沟通，主动向患者讲解出现过敏的原因以及过敏的治疗方式，与患者建立良好的护患关系，增强治愈信息，提高治疗配合程度。护理人员通过心理疏导与健康教育，可以缓解患者的负面情绪，消除精神因素方面的影响，使其保持良好的心态接受治疗，对促进早期康复有着积极作用。
2.4.4 饮食护理：制定科学性、针对性的饮食指导方案，向患者及其家属解释日常饮食和过敏性皮炎之间的关系，详细告知食疗对疾病治疗效果和康复效果的促进作用，提高病人治疗依从性。患者宜进食营养丰富、清淡易消化的食物，戒辛辣刺激性食物及海鲜类产品，每日坚持功能锻炼，加强营养，提高机体免疫力，减轻局部皮肤反应。张蕴宇［6］研究显示，饮食干预对过敏性皮炎的治疗效果显著，可有效缩短发病的时间。本案例患者皮疹色红，舌红苔黄腻，脉滑数，中医辨证分型属湿热型［7］，治法以清热凉血，解毒利湿为主，辨证施护：清热祛湿。饮食中宜含有清热利湿之品，如土茯苓、天葵子、白藓皮等，可以达到祛湿热毒邪的目的；
合理服用清热解毒作用的药物如金银花、连翘、牛蒡子等，可以达到祛风热毒邪的目的。日常生活中嘱患者多食用苹果、西瓜，选用冬瓜、慧米、红豆、炒黄连、山药等煲汤以增强皮肤抵抗力；
多摄入新鲜的水果蔬菜以及富含维生素的食物，保证饮食的营养均衡。同时在患者接受治疗期间，对患者进行健康教育，鼓励患者增加饮水量和饮水次数，保证体液的充足性。
2.5 效果评价
依据过敏性皮炎分级诊断标准进行评价，轻度仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑（面积≤5 cm×5 cm）；
中度表现为皮肤瘙痒感明显，透明敷料下穿刺点周围皮肤出现散在红斑、丘疹、潮湿（面积＞5 cm×5 cm），部分散在粟粒状皮疹；
重度表现为瘙痒难忍，出现水疱、糜烂、渗出（面积≥10 cm×10 cm），抓痒后可使发红的面积增大，夜间不能入睡或睡眠差，影响其生活甚至治疗效果。经干预，患者红疹面积缩小为1.0 cm×1.0 cm，红肿消退，瘙痒感消失，焦虑自评量表评分由入院时的70分降至50分。患者出院后3天进行电话随访，患者PICC 置管皮肤处正常。详见表1。
表1 右肘置管处皮肤观察指标
肿瘤患者PICC 置管后发生过敏性皮炎与多种因素有关。内源性因素包括患者PICC 维护依从性差、过敏体质、内环境的改变等，外源性因素常见的有导管相关因素、敷料相关因素、消毒液相关因素等。
依从性指在求医之后患者行为与临床医嘱的符合程度。该例患者入院前3 天出现过敏症状，自觉右上肢有轻微瘙痒感，但未予以重视，未能及时到医院处理，导致过敏症状日益加重。此外，患者换药不积极、日常维护不当、自洁不够等忽视健康教育的行为均会增加皮肤过敏的风险［8］。
体质不同也是过敏性皮炎发生的影响因素，免疫反应灵敏者和本身具有过敏性体质的患者发病率更高。所以，有过敏史的患者发生皮炎的概率高于无过敏史的患者。针对高风险的置管患者应采取预防为主的原则，进行全面评估，对潜在的风险进行客观分析，确定PICC置管过敏的常见因素及护理风险。本案例患者化疗后免疫功能下降，既往有磺胺类、花粉过敏史，属于过敏体质。体质敏感的人免疫反应和灵敏度超出正常范围，遇到应激源会损伤机体的一些正常细胞组织和器官，从而引发局部甚至全身性的过敏反应［9］。
内环境的改变如肿瘤化疗导致的胃肠道反应、免疫功能下降、身体衰弱、骨髓抑制等，均可诱发或加重皮肤过敏的情况。化疗药物在抑制和杀灭肿瘤细胞生长的同时，也会对机体正常的细胞或组织产生不同程度的损害。化疗中最常见的不良反应为骨髓抑制，表白细胞减是常见表现之一，可使机体免疫力下降，身体虚弱无力。本案例患者入院时白细胞计数为3.3✕109/L，低于正常范围。皮肤是人体最大的器官，在机体抵抗力下降时，皮肤防御系统也会受到损害，患者在接受化疗后皮肤敏感性增加，易出现皮肤变态反应。此外，接受化疗药物治疗，年龄超过50 岁的患者更易出现皮肤过敏。女性肿瘤患者以乳腺癌、生殖系统肿瘤居多，化疗方案中常有紫杉类、阿霉素类药物，对皮肤毒性表现明显（皮炎、脱发、色素沉着）。紫杉类化疗药物在乳腺癌等实体瘤中广泛应用，可引起面部、四肢或臀部等部位的斑丘疹。化疗所致的皮肤毒性表现形式复杂多样，皮疹在诸多化疗药物中均可出现，是化疗药导致变态反应的皮肤表现［10］。
研究［11］显示，PICC 导管相关皮肤过敏的影响因素主要包括两方面，第一，患者自身的身体状况包括过敏史、化疗次数、体质指数（BMI）等；
另一方面则与PICC 导管的置入和维护有关。患者使用的PICC 导管为巴德三项瓣膜导管，为硅胶材质，生物相容性良好。但人体自身会对侵入的异物产生免疫反应，机体免疫系统中的淋巴细胞、肥大细胞和补体均可产生皮肤反应，形成穿刺点局部水肿，这也是引起局部皮肤过敏的原因之一。
透明敷贴是患者出现皮肤过敏的另一个因素。透明敷贴引起的皮肤过敏，部位一般集中于敷贴覆盖区域，身体的其他部位未有过敏征象。密闭敷贴的使用会增加表皮水分损失，继而损伤表皮屏障保护，致使皮肤消毒液渗透到角质层。若患者贴膜过敏，应暂停此种敷贴，选择专用的防过敏贴膜，也可使用无菌纱布覆盖穿刺点及过敏处皮肤［12］。3 M 透明敷料由于具有不透气、不透水、粘贴牢固等特点，常作为PICC换药首选敷贴。患者置管初期使用3 M 透明敷料，无法有效通气，不易吸收水分，汗液容易在敷料下积聚，形成体液凝集。医务人员应根据敷料特性和患者的具体情况选择适合的敷贴减少过敏性皮炎的发生。IV3000 透明敷料有较好的防水和抗菌屏障的作用，其透气性、顺应性和延展性较高，能有效减轻潮湿感，缓解敷贴处的瘙痒感［13］，对于PICC 置管引起的皮肤过敏有较好疗效。
2014 年卫生部宣布的静脉治疗技术护理操作规范的标准实施规定中，建议使用2%葡萄糖酸氯己定消毒，其具有皮肤消毒温和，快速起效、省时、快干、增强敷料粘贴、持久抑菌的作用，可有效降低消毒剂浸渍带来的表皮损伤。同时2%葡萄糖酸氯己定醇作为一种广谱、高效的双胍类杀菌剂，可改变细胞浆膜通透性，促使病菌凋亡，有效杀灭各种细菌及真菌［14］。换药时消毒液未待干便黏贴敷料，不仅影响粘贴效果，且敷料内皮肤潮湿，导管及固定翼下方的皮肤受到消毒液的刺激，增加发生刺激性皮炎或潮湿相关性皮肤损伤的风险。因此护理人员应加强PICC导管护理，严格遵循PICC导管的规范维护流程（SOP）。
PICC 导管是肿瘤患者是安全治疗、维持生命的重要通路。肿瘤患者PICC 置管后应密切观察和跟踪置管处皮肤情况，在维护过程中规范操作，强化专科护理服务能力，提高中西医结合服务水平，彰显中医药在健康服务中的特色优势［15］。PICC 置管后一旦发生过敏性皮炎应积极评估，遵医嘱给予抗过敏治疗，同时利用中西医结合的干预方法缓解症状。此外，患者的认知和配合也是保证导管安全的重要方面，护士应加强对带管患者的健康宣教，提高患者对导管安全保护的认知度，使患者能够更加安全、安心的接受治疗，减轻患者的心理焦虑，增强患者治疗的信心，提高PICC置管患者的生活质量。
患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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