周维维 刘云 栗河舟 吴娟
郑州大学第三附属医院超声科 河南郑州 450052
单绒毛膜双羊膜囊（monochorionic diamniotic,MCDA）双胎选择性宫内生长受限（selective fetal growthrestriction,sFGR）是单绒毛膜双胎妊娠较为常见的复杂并发症之一，其出现死胎、早产等不良妊娠结局的发生率较高，而且可能影响新生儿乃至成人后的心血管系统、内分泌代谢系统等功能[1]。目前大量研究证明脐动脉、大脑中动脉、子宫动脉及主动脉弓峡部血流等在sFGR 的分型、宫内监护和临床管理中有重要的临床意义[2，3]，而关于脐静脉血流参数的研究相对较少。本研究拟通过回顾性分析我院诊断为MCDA 双胎妊娠sFGR 胎儿的脐静脉参数的变化，以期为临床管理提供理论依据。
1.1 研究对象
选取在我院诊断为单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性生长受限的门诊和住院患者46 例（92 胎）作为病例组，选取同期84 例（168 胎）无生长受限且无其他结构异常的单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠作为对照组（依据孕周对其进一步分为10 组）。对照组孕妇年龄20～38岁，平均（27.02±4.74）岁；
孕周18～38 周，平均（26.98±5.29）周。病例组孕妇年龄20～43 岁，平均（29.03±5.13）岁；
孕周18～36周，平均（26.48±5.24）周。MCDA 双胎妊娠中存在sFGR 的胎儿定义为小胎儿（46 胎，病例组2），另一个胎儿定义为大胎儿（46胎，病例组1）。
纳入标准：（1）双胎中任一胎儿超声估测体重低于同孕龄儿体重第10 百分位，同时伴双胎中2 个胎儿体重相差＞25%[4，5]。（2）双胎均无明显结构异常。满足上述两个条件纳入病例组。排除标准：（1）单胎生长受限；
（2）双胎输血综合征等并发症；
（3）双胎任一胎儿有严重结构畸形或染色体异常。
1.2 仪器与方法
采用美国GE voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率为：4～8 MHz。孕妇取仰卧位，必要时侧卧位或活动后再行检查。首先常规二维超声测量胎儿各项生物学参数，包括双顶径、头围、腹围和股骨长度，将测值分别输入超声诊断仪，应用机器自带软件计算并输出估计孕周及体重，以核实胎龄并判断胎儿的生长发育状况。继而对胎儿各结构及附属物进行详细筛查，排除结构畸形。可疑sFGR 时，由两名高年资医师做出诊断。
在胎儿静息时，分别获取对照组与病例组脐动脉、胎儿大脑中动脉和静脉导管的血流频谱图。在脐带距脐轮1～2cm 的游离段，留取脐静脉的二维和血流频谱图。二维图像上脐静脉长轴垂直于声束方向；
在同一位置旋转探头调节声速与血流夹角＜30°，取样容积位于管腔中央，获取脐静脉的血流频谱图，存储所有图像。采用单盲法认定另一名医师进行数据测量与后处理，在二维图像上垂直于脐静脉管腔测量脐静脉内径（D），从内缘到内缘测量最大值（图1A，图2A）；
在频谱图上（图1B，图2B）测量脐静脉的峰值流速（Vmax），数据至少测量三次，取平均值。脐静脉的平均流速（Vmean）和血流量（Q）应用以下公式计算得出：
图1 正常胎儿脐静脉内径测量图（2A）和脐静脉血流测量图（2B）
图2 MCDA 双胎妊娠sFGR 的脐静脉内径测量图（3A）和脐静脉血流测量图（3B）
1.3 观察指标
观察两组脐静脉内径与血流参数、评估病理组脐静脉内径差与超声估测胎儿体重差的相关性。随访分娩后两组有无生长受限及严重畸形。
1.4 统计方法
采用SPSS21.0 统计分析，所有的计量资料以均数±标准差（）表示，进行t 检验；
计数资料以%表示，采用χ2检验；
所有数据均用P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 对照组胎儿脐静脉内径、血流速度与血流量的变化
见表1
表1 正常中晚孕期胎儿脐静脉内径与血流参数的变化（）
表1 正常中晚孕期胎儿脐静脉内径与血流参数的变化（）
注：DUV：脐静脉内径；
VUV：脐静脉平均血流速度；
QUV：脐静脉血流量。
2.2 病例组与对照组脐静脉内径与血流参数
见表2
表2 三组脐静脉参数的比较（）
表2 三组脐静脉参数的比较（）
注：病例组2 与组1 比较（tD=23.578，P<0.05；
tV=0.727，P>0.05；
tQ=12.004，P<0.05）；
病例组2 与对照组比较（tD=10.194，P<0.05；
tV=1.132，P>0.05；
tQ=6.889，P<0.05）。病例组1 与对照组比较（tD=1.875，P>0.05；
tV=0.702，P>0.05；
tQ=1.649，P>0.05）。
2.3 病例组脐静脉内径差与超声估测体重差的相关性
见图3
图3 观察组脐静脉内径差与两胎儿体重差的关系图
sFGR 约占MCDA 双胎妊娠的11%～14%[6]，并发症的风险很高，很大程度上是因为双胎间急性和慢性血流动力学失衡。生长受限的小胎儿宫内病死率明显升高,大胎儿神经系统及心血管系统并发症的发生率也显著升高。脐静脉是胎儿从母体获取氧气及营养物质的唯一通道，其血流动力学变化，可以反应胎儿宫内生长发育情况。因此，评估胎儿脐静脉内径及血流量的变化至关重要。本研究结果显示，正常妊娠中晚期胎儿脐静脉内径和血流量与孕周呈正相关，游离段脐静脉的内径平均值从妊娠18～20 周时的3.36mm增长至妊娠38 周时的8.30mm，血流量也随之增加，平均值从妊娠18～20 周时的35.82 ml/min 增长至妊娠37～38 周时的311.77 ml/min,以满足胎儿快速生长所需的氧气和营养物质，以适应胎儿生长发育的需求，与文献报道类似[7,8]。
本研究中sFGR 的小胎儿与对照组和大胎儿相比，脐静脉内径明显减小，血流量明显减少。血流量大小与器官和组织的代谢状态有关，文献报道称MCDA 双胎中只有一个胎盘，分别供应两胎儿的胎盘面积比例可有不同，双胎间胎盘份额不均，双胎间脐静脉参数差异(直径、流量)与胎盘份额和妊娠不同时间点胎儿死亡风险均有相关关系。小胎儿发挥功能的胎盘面积小，静脉回流量少是sFGR 的主要原因[9]。反之，当脐静脉血管内径变窄时，血管的横截面积变小，其血流量也会相应减少，进而无法满足胎儿的生长发育的需求。胎盘份额不易通过超声检查，脐静脉内径和流速的测量简便易行，方便用于sFGR 的产前筛查和动态随访。
出生体重不一致的双胎新生儿综合发病风险显著增高[10]，差异越大风险越高。本研究结果还显示发生选择性生长受限的双胎间脐静脉内径差与超声估测体重差呈正相关，这为未来双胎胎儿分层管理提供了理论依据。在单绒毛膜双胞胎中，生长不仅由胎盘共享决定，还由双胞胎间的血流动力学决定，向胎盘份额较少的胎儿输血可能会减轻胎盘份额不均的影响。
本研究病例数较少，尤其是病例组以Ⅰ型sFGR为主，MCDA 双胎妊娠sFGR 时脐静脉参数的变化特征有待扩大样本量进一步研究。
