张磊 李昊 陈峰
对于有移位的后交叉韧带 ( posterior cruciateligaments，PCL ) 胫骨止点撕脱骨折，目前有多种手术方式，主要分为关节镜下手术和后路的开放手术。关节镜手术对医师要求高，需要专门培训，学习曲线陡峭，手术时间长，基层医疗机构开展困难。开放的大切口手术存在损伤大，对腘窝神经、血管扰动大，并发症多等缺点。本研究回顾分析2018 年 3 月至 2021 年 6 月采用腘窝横形小切口建立直视通道治疗的 23 例 PCL 胫骨止点撕脱骨折患者的临床资料，均取得良好疗效，报道如下。
一、纳入标准与排除标准
1. 纳入标准：( 1 ) 伤后 2 周内的新鲜 PCL 胫骨止点撕脱骨折并经影像学证实者；
( 2 ) 骨折分型标准按 Meyers 分型 Ⅱ、Ⅲ 型者；
( 3 ) 临床体征膝关节后抽屉试验为阳性者。
2. 排除标准：( 1 ) 骨折 Meyers 分型 Ⅰ 型者；
( 2 ) 合并膝关节半月板、前交叉韧带、内外侧副韧带损伤等情况，须一期或二期手术处理者；
( 3 ) 合并患肢的血管神经损伤及可能影响功能评价的其它损伤者；
( 4 ) 合并严重的基础性疾病或严重骨质疏松等疾病，对骨折愈合、预后及膝关节功能评价产生影响者；
( 5 ) 合并精神病史或其它影响临床分析及研究的情况者。
二、一般资料
本组 23 例，均单肢损伤，男 15 例，女 8 例；
年龄 15～64 岁，平均 37.6 岁；
损伤原因：交通事故 11 例，运动损伤 5 例，摔伤 2 例，扭伤 2 例，高坠伤 1 例，其它损伤 2 例；
Meyers Ⅱ 型 18 例，Ⅲ 型 5 例。
三、手术时机及条件
伤后均予支具外固定，抬高患肢，消肿止痛处理，完善术前检查，无禁忌证者予尽早手术，一般在伤后 2～5 天内手术。
四、手术方法
采用椎管内麻醉，取俯卧位，使用止血带。小腿适度垫高，使膝关节轻度屈曲。于腘横纹中部稍偏内侧做一长约 2～4 cm 横形小切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，用手指沿腓肠肌内侧头外缘向内下方向深部钝性分离，至胫骨平台后上缘部位，用手指在此区域及周围钝性探查，一般可触及后交叉止点撕脱骨块，被动屈伸膝关节，指下可及明显松动感( 此时局部多可扪及斜坡感，在斜坡的下方一般即是后方骨折线部位 )。此时让助手用两把拉钩紧贴膝关节后方把周围软组织向内外侧拉开并保护，建立直视通道，切开腘斜韧带，显露关节囊后方，此时一般可见骨折线部位的淤血征[1]，沿淤血部分探查分离，即可显露骨折端，屈曲膝关节，减轻局部肌肉张力，清理骨折端，直视下通过顶棒或其它复位工具顶压骨折块复位，满意后以 1～2 枚 1.5 mm 克氏针临时固定，C 型臂 X 线机透视骨折复位情况并根据克氏针位置及方向决定最终内置物固定位置、方向及固定方式，最后根据骨折块大小及形状使用螺钉、锚钉或其它内置物行最终固定。术毕弹力绷带包扎固定，术后一般不放置引流 ( 图1 )。
图1 手术切口示意图及术中所见 a：术前标记；
b：切口内；
c：术后切口观Fig.1 Sketch map of surgical incision and intraoperative observations a: Preoperative marking line; b: Observations within the surgical incision; c: Postoperative incision
五、术后处理
术后弹力绷带包扎固定膝关节，常规对症处理，术后应用抗生素 1 次预防感染，指导功能锻炼，预防静脉栓塞。术后常规可调卡盘式膝关节支具外固定，联合康复医学科制订个性化功能锻炼计划。支具一般佩戴 4～6 周，佩戴期间可拄拐不负重下地活动，但仍以被动锻炼为主。4～6 周后一般可拆除支具，增加主动活动，可拄拐适度下地活动，逐步增加强度和幅度，术后 3 个月基本恢复日常活动。
六、统计学处理
采用 SPSS 20.0 对数据进行统计学分析，计量资料采用±s表示，数据均数间比较采用配对t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。
23 例患者获得 12～15 个月随访，平均 13.2 个月。本组患者全程手术时间 25～50 min，平均32 min。术中出血量少，用干纱布法估计约 5～20 ml，平均 7.8 ml。本组均未出现腘窝区血管神经损伤，切口感染、静脉栓塞等并发症，切口均正常愈合。本组术后 1～3 天，术后 3 个月、6 个月行标准膝关节正侧位 X 线片检查，骨折均复位良好，无复位丢失，骨折线 3 个月时模糊，6 个月时基本消失，无一例出现延迟愈合及骨不连。术前膝关节屈伸活动度 ( 71.9±16.1 ) °，术后 6 个月 ( 122.7±8.2 ) °，术后较术前明显改善，差异有统计学意义 (P＜0.05 )。术后 6 个月 Lysholm 评分为 ( 91.3±7.4 ) 分，较术前 ( 51.2±12.6 ) 分明显改善，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表1 )。术后 6 个月后抽屉试验均阴性。22 例患者术后 3 个月基本恢复日常活动，仅1 例功能锻炼配合欠佳，于术后 4 个半月也基本恢复正常日常活动。典型病例见图2～4。
表1 术前及术后 6 个月膝关节屈伸活动度及 Lysholm 评分变化Tab.1 Changes of knee joint flexion, extension and Lysholm score before and 6 months after surgery
图2 患者 1，男，56 岁，干活时摔伤，伤及左膝部 a、b：术前 X 线片；
c：术前 CT-3D；
d：术前 MRI；
e、f：术后 X 线片Fig.2 Case 1, male, 56 years old, fell while working and left knee injury occurred a - b: Preoperative X-ray films; c: Preoperative CT threedimensional reconstruction; d: Preoperative magnetic resonance imaging; e - f: Postoperative X-ray films
图4 患者 3，男，45 岁，从高处摔落受伤，伤及右膝部，PCL 止点骨块较大，以 2 枚螺钉固定 a、b：术前 X 线片；
c、d：术前 CT 示骨折为 Ⅱ 型，骨折块较大；
e、f：术前 MRI 示骨折块较大，PCL 迂曲；
g、h：术后 X 线片Fig.4 Case 3, male, 45 years old, fell from a height and injured the right knee. The fracture block of the posterior cruciate ligament insertion point was relatively large and fixed with 2 screws a - b: Preoperative X-ray films; c - d: Preoperative CT scan showed that the fracture was classified as Type Ⅱ, with a larger fracture block; e - f: Preoperative MRI showed a large fracture block and tortuous PCL; g - h: Postoperative X-ray films
PCL 在防止胫骨相对于股骨后移中起到主要作用，负担阻抗的 89%，其在走行上垂直度大于倾斜度，在膝关节屈曲位时维持膝关节的旋转稳定性[2]。PCL 直径较大，结构相对复杂，当膝关节处于屈曲位受到来自前方的暴力后，易发生 PCL 胫骨止点撕脱骨折，常见于青壮年，本组病例受伤原因主要为交通事故及运动损伤，占 69.57%。PCL 胫骨止点撕脱骨折治疗不当可能导致骨折不愈合或畸形愈合，出现 PCL 松弛及功能不良，影响膝关节的稳定性，可能加速膝关节软骨退行性变或导致过早出现膝关节骨性关节炎[3]。
对于 Meyers 分型 Ⅰ 型患者临床多采取保守治疗，对于 Meyers 分型 Ⅱ、Ⅲ 型患者目前采取手术治疗已基本成为共识[4]，手术治疗可尽可能恢复PCL 的张力，恢复膝关节稳定性，便于患者早日功能锻炼，减少后期并发症的发生。Chen 等[5]认为如果 PCL 松弛，撕脱骨块移位 ≥ 5 mm 即应该行手术治疗。本组 Meyers Ⅱ 型 18 例，Ⅲ 型 5 例均符合Chen 等提出的手术标准。
一、手术方式的优势及与传统手术方式的对比
目前手术方法包括：后方切开复位内固定术、关节镜下内固定[6]等多种治疗方式。传统的切开复位内固定多采取后侧或后内侧纵切口、S 形切口等，手术创伤大、时间长，对腘窝血管神经扰动大，易损伤腘窝神经血管，易发生静脉栓塞等并发症[7]。本组采用小切口，术前术后均常规行术侧及健侧下肢动静脉血管 + 血流图检查 ( 方便术侧与健侧对比 )，所有患者均未发生深静脉血栓。其中1 例术后发生小腿肌间静脉血栓，可能与患者有糖尿病等危险因素有关。另外，传统手术方式往往存在后期瘢痕较大、影响膝关节活动、恢复时间长等问题，但其优点是对于复杂骨折或陈旧性骨折等能显露充分，方便处理。也有采用纵形小切口的，多是传统纵形切口的改良，纵形切口存在垂直皮纹及皮肤折叠线、出现纵形瘢痕挛缩等情况，影响美观及膝关节的屈伸。本组切口位于腘横纹中部稍偏内侧，一般长约 2～4 cm，方向顺皮纹及皮肤折叠线，愈合瘢痕较小，患者膝关节屈伸舒适度更佳。同时在术中屈曲膝关节后，腘窝部皮肤有很大的松弛度及活动度，采取横形小切口比后内侧纵形切口更易更快显露，出血很少。关节镜下内固定有恢复快、损伤小的优势，可同时探查膝关节腔、处理半月板及软骨损伤，但适应证相对狭窄，对于粉碎性骨折及有明显移位的骨块很难或无法处理，同时存在手术时间长、学习曲线陡峭等情况，很多基层医院无法开展。
二、手术入路及解剖特点
本组病例于腘横纹中部稍偏内侧做一长约 2～4 cm 横形小切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，深筋膜切开后纵向左右拉开切口，可看到包绕神经血管束的脂肪组织，此间隙结构组织疏松、易分离，在腓肠肌内侧头与神经血管束之间分离，用手指沿腓肠肌内侧头外缘向内下方向深部钝性分离，至胫骨平台后上缘部位。此时用两把拉钩紧贴膝关节后方把周围软组织向内外侧拉开并保护，建立直视通道，切开腘斜韧带，可显露关节囊后方。在分离过程中会遇到膝下内侧血管，膝下内侧血管走行于半膜肌胫骨止点远侧缘及腘肌上缘处，而半膜肌胫骨止点远侧缘与 PCL 胫骨止点所在斜坡下缘基本平齐，所以在分离过程中不要过度向下内方牵拉，一般不会损伤膝下内侧血管。分离过程有时会看到膝下内侧动脉，有时在手指分离过程中会感觉到横形分支的存在，比周围疏松的组织张力高，此时不要过分牵拉以免损伤。
PCL 在胫骨的附着部为胫骨平台后缘中央凹陷处的斜坡面上，距离胫骨平台后方的关节面约 1.0～1.5 cm，附着面宽大，其足印区一部分在关节囊内一部分在囊外。赵金忠[8]认为，PCL 胫骨止点一部分位于关节外，PCL 胫骨止点撕脱骨折是一个准关节外骨折。PCL 胫骨止点部位有关节囊附着，当撕脱骨折发生时，后方关节囊常会横形撕裂，近侧关节囊连同撕脱骨块一起向近侧移位，这也是术中在关节囊后方骨折线部位出现淤血征的主要原因之一，可因此辨别出骨折块位置。另外，此类损伤在机制上常涉及过伸损伤，所以屈曲膝关节对骨折块进行复位，多可达到满意复位，特别是骨折块较大且相对完整的撕脱骨块。在 PCL 胫骨止点正上方 ( 近侧 )为后纵隔，PCL 胫骨止点部位有来自关节囊和后纵隔的丰富血供，对于骨折块粉碎或骨折块太薄的情况，当通过固定恢复 PCL 的张力后，骨折块虽不能解剖复位，但局部也能很好地愈合，使患者最终获得良好的功能及预后。本组病例利用了以上特点，对于在术中有限视野及操作空间下判断及寻找骨折部有很大帮助[9]，对于相对完整的骨块可以不用切开关节囊，根据手指触感即可完成骨折块的寻找及大致复位方向判断，结合术前影像学测量及评估，可很快完成骨折块的固定。本组 23 例中，仅 7 例因骨折块粉碎或骨折块太薄，或需要锚钉固定行关节囊适度切开以利固定，其余均未切开关节囊。本组病例内固定物一般选用空心螺钉或锚钉固定，或联合二者固定，效果确切，术后 1～3 天，术后3 个月、6 个月行标准膝关节正侧位 X 线片检查，骨折均复位良好，无复位丢失，骨折线术后 3 个月时模糊，6 个月时基本消失，无一例出现延迟愈合及骨不连。有学者认为对于骨折块相对较小，在使用空心螺钉等固定时骨折块碎裂可能性较大时，可使用锚钉固定[10]。本组病例对骨折块较小或太薄或粉碎性骨折，多采用锚钉固定或空心螺钉和锚钉联合固定。
三、复位技巧与经验体会
本组病例在复位过程中通过屈曲膝关节，减轻局部张力，手指作为引导，利用手指的触感及灵活性协助复位，最终的复位是通过螺钉的挤压或加压。通过手指的触摸，可感受到骨块的位置，特别是骨折块较大且相对完整的情况，可感受到明显的松动感。通过手指的引导，使用顶棒等复位工具对骨折块进行顶压复位，通常并不需要切开关节囊，透视引导下于合适入点置入金属导针，最后通过导针旋入螺钉对骨折块加压固定。在建立直视通道、切开腘斜韧带后，可显露关节囊后方，用骨膜剥离器紧贴后壁刮剥，可见到骨折线部位的淤血征，沿淤血部分探查分离，也可显露骨折端。对于骨折块较大且完整的情况常能获得满意复位，对于骨折块粉碎或骨折块太薄的情况，虽不能解剖复位，但能通过固定骨折部尽可能恢复 PCL 的张力，促进患者恢复。对于骨折块粉碎或骨折块太薄的情况，笔者常用爱惜邦线缝住断端，通过线的牵拉及硬质复位工具的顶压共同作用进行复位，并不要求解剖复位，而是尽量恢复 PCL 的张力，满意后用锚钉或螺钉联合锚钉固定。
本组采用的腘窝横形小切口稍内下方即为胫骨平台后缘凹陷处，解剖简单，无神经界面，不损伤腓肠肌内侧头，切口到达骨折块的行程短，切口内张力很小，显露迅速，出血少。由于显露过程中全程采用钝性分离，出血少，对解剖熟悉及操作熟练的术者可不使用止血带。切开后仅用手指贴腓肠肌内侧头外缘向内下钝性分离即可快速到达骨折区，然后用钝头拉钩向内外侧拉开即可建立直视通道，由于张力较小，直视通道可以随操作而轻松移动，明显增加手术操作范围及容易度。显露过程全程钝性操作，操作方向向内下方向，对腘窝血管神经扰动小，且有钝性拉钩保护，本组无患者出现腘窝神经血管的损伤，术后也无患者发生深静脉血栓等并发症。
四、本研究的不足之处
本组病例由于检查费用、医保、患者配合及接受度等多种原因，术后未常规行 MRI 复查。在判断术后患者 PCL 张力及功能恢复情况方面，随访期间采取后抽屉试验及其它相关体格检查进行评估，客观性不强，未采取客观性更强的 MRI 复查是本研究的不足之处，不利于在影像学上更好地观察和判断PCL 的张力及功能恢复情况。在后续此类病例随访过程中，笔者将完善术后的 MRI 复查，并与患者做好沟通。
综上所述，本术式操作相对简单，显露迅速，出血少，学习曲线平坦，近期临床疗效满意，但仍需长期随访及大量样本支持论证。另外，由于切口下方接近腘窝血管神经，笔者除了用拉钩保护外，还使用了湿纱布将腘窝血管神经区与操作区隔离，取得了满意的保护效果，此方式需更进一步探讨以加强对腘窝血管神经区的保护及减少并发症。
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