林茂藩
【摘要】本文从社会资本方角度，探讨新建医院PPP项目运营期管理需要关注的几个问题，帮助社会资本方更好地推进PPP项目运营管理。
【关键词】医院PPP项目；
社会资本方；
运营管理
医院PPP项目运营核心要素
医院PPP项目的全生命周期由项目在建设期和运营期的现金流入流出构成，其中现金流入包含项目的可行性缺口补助、使用者付费、运营维护服务费，现金流出包含项目建设投资、运维成本、税费等。通过现金流量表可综合计算出PPP项目全投资内部收益率。
医院PPP项目具有准经营性属性。回报机制多采用“可行性缺口补助”模式，即在项目运营期限内因使用者付费无法使社会资本在运营期限内收回投资及获得合理回报时候，由政府提供项目的可行性缺口补助。计算公式如下：
可行性缺口补助S=可用性服务费A×K1+运营维护服务费B×K2-使用者付费基数C。
K1、K2为运营可用性服务绩效考核系数、运营维护绩效考核系数。
从以上公式可以看出，医院PPP项目运营期管理的核心要素主要为政府付费（可用性服务费）、运营维护服务、运营绩效考核、使用者付费。
付费（可用性服务费）模型
1.“等额本金”付费模式
即政府方在项目运营期限内每年还本金额相等，随着本金偿还的减少，相应利息也逐年减少。该方法相对政府方而言，前期支付金额较大，压力较大。但简单易懂，易测算。
当年可用性服务费
A=（P/N）+[P-（n-1）×P/N]×i
P为工程建设总投资；
N为可用性服务费支付次数（与年限有关）；
n为第n次支付可用性服务费；
i为年合理利润率。
2.“等额本息”付费模式
等额本息法，即政府方在项目运营期限内每年归还本金和利息加起来的金额是相同的，每年支付利息数额逐年减少，每年偿还本金逐年增加。该方法的优点是对于政府方而言，每年支付金额相等，前期还款压力较等额本金更小，缺点是实际利率略高于等额本金模型，计算过程较为负责。由于对政府方来说该方法相比等额本金前期还款压力更小些，目前PPP项目多采用此方法。
当年可用性服务费
3.与“医院收入”挂钩的动态付费模式
为更好地激发社会资本参与PPP项目运营管理的积极性，增加PPP项目运营与医院业务之间粘性，可设置政府付费与医院收入挂钩的回报机制：本金部分采用运营期等额本金还款方式，收益部分采用与医院收入挂钩动态方式，即医院收入乘以权重比，权重比需通过综合测算确定。
年可用性服务费
A=（P/N）+R×医院经营收入
R为与医院经营收入挂钩的权重比。
运营维护服务
1.运营维护范围
医院PPP项目公司通常承担非核心医疗的后勤服务，例如房屋零星修缮、通风空调系统维护、污水站管理、花木养护、保洁保安、停车场维护等内容，不包含项目大中修费用，不含项目公司所需缴纳税费，不包括建设期资产折旧，不含建设期借款在运营期支付利息，不含无理由支出。
2.运营维护费的确定
医院年度运营维护费是确保项目公司在运营期维持正常经营活动的合理开支。费用确定方式有两种。一是根据医院运维范围和内容，聘请第三方造价单位确定运维费基准值B0，实际值由社会资本不低于B0值投标决定。二是项目公司每年末向实施机构报送下一年度运维计划并陈列预计的运维成本，项目公司根据政府审批后的运维计划开展下一年度运维服务。
3.年度运营绩效考核
医院PPP项目运营绩效考核主要对项目公司提供资产可用性和配套运营服务进行考核，多采用百分制打分，需要注考核主体、考核方式、考核指标及考核结果四个方面。
考核主体：考核组人数以单数计，可委托第三方机构作为考核主体，也可聘请区县各部门专家组成考核组。
考核方式：采取定期考核+不定期考核，通过查阅相关资料和现场检查，结合考核指标综合评分。
考核指标：可从持续性、经济性、服务性、社会性、生态性等维度确定运营绩效评价指标，权重可采用专家打分法确定。
考核结果：与项目年度可用性服务费挂钩（比例≥30%）和年度运维服务费挂钩（比例100%），实施机构依照考核结果进行绩效付费。
4.使用者付费
项目公司根据合同约定获得医院后勤经营项目特许经营权，并向社会公众收取费用，用于抵扣可用性服务费的缺口部分。经营范围通常是医院内具备一定经营属性的非核心医疗项目，包括保洁、医疗洗涤服务等。
运营管理存在的难点及对策
运营能力不足
参与医院PPP项目的社会资本方多是建工或投资类企业，往往重建设、轻运营，而医院运营管理工作繁杂且专业，社会资本方可能存在运营能力不足风险。
对策建议：根据医院PPP项目特点，运营模式分为自主运营、委托运营。若项目公司具备医院项目运营能力，建议选择自主运营方式，不仅更符合PPP项目理念及规定，在综合管理、绩效考核及成本管控等方面也更灵活。若项目公司不具备医院项目运营能力，则建议选择委托第三方专业机构运营。财政部《关于进一步加强政府和社会资本合作（PPP）示范项目规范管理的通知》（财金〔2018〕54号）要求“不得约定将项目运营责任返包给政府方出资代表承担或另行指定社会资本方以外的第三方承担。”因此，运营主体责任不能委托政府出资人代表。但项目公司可通过公开招标委托其他有医院专业运营资质的第三方单位承担运营业务，并由其适当承担绩效考核风险。
转运营时点确认难
项目如果转运营时点延长，可能出现建设期延长导致的建管费不足、银行还本压力大等问题，因此项目转运营时点按时确认很重要。实操中遇到的难点有：一是部分项目由于实际工程量调整，导致预算突破10%，项目需重新审批立项，手续繁杂，转运营时点随之延长。二是医院项目建设竣工手续繁琐、周期长，合同如果要求项目竣工验收合格后并完成竣工验收备案才能转运营，则确认时间非常长。三是医院项目往往涉及到医疗设备进场，医疗设备是项目工程建设完工及交付产品和服务的前提条件之一，工程进度与设备进场必须同步配套，但部分医院PPP项目中医疗设备是由政府采购，可能出现时间衔接不及时，影响项目按时转运营。
对策建议：一是项目公司在施工过程中，及时组织施工、设计单位收集相关资料，认真做好设计概算和总投估算的对照表，积极协调、紧密跟踪项目重新立项。二是合同要求项目实际投入使用起即进入运营期，或项目完成交工验收并取得验收报告之日起即进入运营期。三是在合同中约定“本项目由于设备原因导致的银行融资、进度延期等风险和因此造成的一切损失由政府方承担。”同时与政府方面做好沟通协调，共同制定项目设备进场与工程进度匹配时间表，确保设备进场与工程进度衔接到位。
政府付费可能延迟
受疫情及政府财力影响，部分PPP项目所在地方政府面临税收缩减财政紧张问题，政府付费出现时间拖延。但银行方面还需还本付息，此时项目公司现金流不足，往往需要股东方垫资归还银行本金和利息。
对策建议：一是打通付费流程，梳理付费关键节点。二是加强与政府方沟通，努力保障付费渠道的通畅。三是建立可用性付费绩效激励机制。四是明确拖延付费责任认定。五是与银行方面协商还本付息事项。
使用者付费带来的经营风险
医院项目使用者付费主要是医院的后勤经营项目，包括医院的停车场、食堂超市运营、医疗洗涤等。但这些服务往往收入不高，使用者付费收入可达到预期的风险较大。
对策建议：建议与PPP项目特点相结合，探索社会资本进入医院核心医疗领域，例如在健康体检中心、康复医疗中心、产后护理中心、医疗科技孵化等方面开展合作，使社会资本参与PPP项目经营管理落到实处。
绩效考核压力大
当前公立医院PPP项目基本为“建设医院+后勤服务”模式，基本都是工程类项目，不具备经营性或准经营性属性。因此可用性的绩效评价只能通过医院后勤服务，例如清洁卫生、房屋修缮等指标体现，绩效考评结果需与建设成本挂钩，且挂钩比例不低于30%，社会资本投资回收压力较大。
对策建议：一是绩效评价尽可能采用客观性指标，减少人为主观评判。二是给予一次整改机会，整改合格后再计分。三是项目公司围绕绩效考核指标体系，做好运营维护工作。
实例探讨
以某省城投公司投资的新建医院PPP项目为例，探讨医院PPP项目运营管理核心要点及合同相关条款设定。项目A的合同金额8亿元，项目采用BOT模式，即建造-运营-移交。项目合作期限为20年（建设期3年+运营期17年）。
付费模型
项目采用“可行性缺口补助+资产管理服务收入”的回报机制，将公立医院PPP项目的可用性服务费与年度医院经营收入挂钩。具体如下：
可行性缺口补助S=年度可用性服务费A×70%+年度可用性服务费A×30%×K+年运营维护绩效服务费B×K-年使用者付费收入C
运营期各年度可用性服务费A=项目总投资的90%/17+各年度医院的经营收入×16.6%
运营期界定
运营时点，施工部分初验通过次日即进入运营期。项目中任何一幢建筑单体验收通过或整体或部分项目政府方提前使用的，则发生使用次日进入运营期，以先发生的时点为准。
运营维护范围
运维范围包括医院保洁服务、安保服务、电梯维修服务、水电及道路、绿化等。
运营维护费
项目运维服务费中标价为496万元/年。考虑到医院前期业务不饱和，设定运营期前2年运维服务费按中标价的40%，第3年及以后每年增加20%，直至100%。
运营绩效考核
1.考核主体：5人构成，实施机构1名，社会资本方1名，聘请专家3名组成。
2.考核方式：每年考核一次。
3.考核指标：保洁服务（10分）、安保服务（10分）、交通管理（10分）、绿化管理（10分）、及时维修（10分）、资产管理（10分）、管理制度（10分）、社会影响（10分）、医患投诉（10分）、成本控制（10分）。
4.考核结果：用于项目绩效付费，其中可用性服务费挂钩比例30%、运营维护服务费挂钩比例100%。
结语
医院PPP项目全生命周期中，运营管理至关重要。本文基于社会资本方角度，通过梳理医院PPP项目运营期的核心要点，分析医院PPP项目回报机制、运维体系、绩效考评及风险管理等内容，帮助社会资本方更好地做好PPP项目运营期策划与管理工作，实现项目既定目标，争取社会效益和经济效益的最大化。
（作者单位：福建省城乡综合开发投资有限责任公司）
参考文献：
[1]董国银.政府付费类PPP项目运营策划分析[J].工程技术研究，2021（8）：196-198.
[2]邓勇.公立医院与社会资本PPP运营中的投资回报机制研究[J].中国医院，2017（5）：15-19.
[3]董素.我国医疗工程PPP 模式的法律问题及规制路径[J].法制博览，2021（12）：9-12.
（责编：高杨）
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