下面是小编为大家整理的医疗机构校验申请书7篇,供大家参考。
在这个高速发展的时代，我们会使用上申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。什么样的申请书才是合理的呢？下面为您精心整理了7篇《医疗机构校验申请书》，在大家参考的同时，也可以分享一下给您的好友哦。
医疗机构校验申请书 篇一
一、医疗机构校验申请书怎么写
申请单位 XX医院 盖章
法定代表人 王XX 盖章
（主要负责人）
登记号：XXXXXXX
（医疗机构代码）
申请日期：
二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写
（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；
（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
（5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件；
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；
7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；
8、内部管理各项主要规章制度；
9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）。
医疗机构校验申请书 篇二
尊敬的渑池县卫生局领导：
您好！
本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX
XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业
XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名，具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
医疗机构校验申请书 篇三
申 请 单 位： (章)
法 定 代 表 人
（主要负责人） (章)
登 记 号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校验年度 XX年
湖南省卫生厅制
医疗机构效验申请书 篇四
一、封面的填写
1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。
4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写
1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2)；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3)；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。
4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象:只选择一项填在括号中。
6、法定代表人（主要负责人）:医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打“√”或“×”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。
三、人员情况的填写
在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数:按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。
5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。
7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。
8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
四、仪器设备的填写
“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。
五、业务工作概况的填写
1、出院人数:指所有住院后出院的人数。
2、平均开放病床数:以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是366天）除所得的商数。
3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。
6、床位周转次数计算公式:
出院人数 / 平均开放病床数
7、出院者平均住院日计算公式:
出院者占用床日数 / 出院人数
8、床位使用率(%)计算公式:
实际占用总床日数 / 实际开放总床日数
9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。
10、业务收入:指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。
11、业务补助和专项补助:指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。
12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。
13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。
14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。
15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。
16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。
17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。
18、诊疗费:指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。
19、基本工资:工资目开支的工资。
20、奖金补贴:指各类奖金支出及业余医疗补贴。
21、药品购置:指药品费支出。 22、设备购置:在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。
23、消耗品购置:指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。
24、维修:指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。
25、其他:指补助工资-业余医疗提成 职工福利 公务费 原材料 业务费 租赁费 其他费用 院长基金支出 集体福利基金支出。
26、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数（元) / (上一年全年门诊诊疗人次总数 急诊诊疗人次总数）
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。
27、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) / 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。
28、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元) / 出院者平均住院日
医疗机构效验申请书 篇五
医疗机构名称申请书(章)
法定代表人(章)
（校长官）
注册号，
（医疗机构代码）
申请日期、年份及日期
中华人民共和国卫生部
填写表格的说明
1、 本表供医疗机构向医疗机构登记机关申请核验。
2、 表1《医疗机构代码》按照卫生部卫生部关于签发《医疗机构（组织）代码分类证书》的第117号通知的有关规定填写。
3、表1中的成员关系只能用括号中的一个数字填充。
4、 表1所有权表单的分类性质只能用括号中的一项填写。
5、 表1与表4相同。
6、 表一法定代表人医疗机构为法人的，填写法定代表人姓名；非法人的，填写主要负责人的姓名。
7、 表格2须于诊断及治疗科目编号前以“”号填妥。
8、 表2某一级学科设置二级学科（专科组）的医疗机构，应当填写所列二级学科；未划分二级学科（专科组）的，只填写一级诊断治疗学科。如只就某一科目提供门诊服务，则须在备注栏内注明“门诊”字样。
9、 表2中，只有开展专科疾病诊疗的机构才应填写专科疾病诊疗科目，并在备注栏中注明专科名称。例如，颈椎病专科医生应填写“骨科”，并在备注栏中注明“颈椎病专科医生”。
10、 表3中每个空白处填写相应项目的人数。
11、 表3:经理；各级医疗机构负责人、职能部门经理除会计人员外，按职称划分为“经理”。
12、 表3康复治疗师是指从事运动治疗、职业治疗、言语治疗、物理因素治疗和传统康复治疗的康复治疗师。
13、 表4一般设备按《医疗机构基本标准》中医疗设备标准逐项填写。
14、 出院患者平均住院日计算公式见表5:
出院人士所占用的天数
出院病人人数
15、 表5:换床次数计算公式:
出院病人人数
平均开放床位数
16、 表5床位数计算公式:
实际占用总卧床天数
实际开放床位天数
17、 表5:门诊平均医疗费用计算公式(元):
上一年度门诊医疗费用合计(元)
上一年度的总门诊量
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查费和治疗费等门诊收入。
18 。 。表5:出院人均住院费(元)计算公式:
出院患者上一年度住院总费用(元)
上一年的总排放量
住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查费等。
19、 出院患者日均住院费(元)计算公式见表5:
平均每输出
住院医疗费用(元)
出院病人的平均住院时间
医疗机构校验申请书 篇六
一、医疗机构校验申请书怎么写
医疗机构校验申请书（范文）
申请单位 XX医院 盖章
法定代表人 王XX 盖章
（主要负责人）
登记号：XXXXXXX
（医疗机构代码）
申请日期：
二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写
（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；
（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
（5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件；
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；
7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；
8、内部管理各项主要规章制度；
9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）。
医疗机构校验申请书 篇七
阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！
此致
敬礼！
申请人：xxx
二○xx年四月十六日
上面内容就是为您整理出来的7篇《医疗机构校验申请书》，希望对您有一些参考价值。