李新亚 戴 勇 黄 怀
中国人民解放军南部战区总医院高压氧科/重症康复中心,广东省广州市 510010
自2019年12月30日以来,新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019,COVID-19)在全球肆虐,疫情防控形势仍不容乐观,不少地区COVID-19疫情多次反弹。疫情形势下,高依赖病房(HDU)展现出了新的力量,全球对于HDU需求增加。
在20世纪70年代,就有学者提出建立既独立于重症监护单元(ICU)与普通病房,又与两者相互关联的HDU,它相当于普通病房(GW)应急功能的提高和ICU功能的扩展。HDU通常是由医院重症专业人员组建的区域,是介于ICU和GW之间的中转站[1]。据估计,约有1/3的ICU患者适宜入住HDU[2]。美国一项研究指出多数ICU患者更多需要的是中间监护,研究者调查了8 040例ICU患者,其中6 180例急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation,APACHE)表现为非重症;仅有11%需要密切监测,这提示HDU能完全胜任生理稳定的ICU患者监护和康复工作[3]。欧洲的数据同样显示有23%～33%的ICU患者可转入HDU进行管理[4]。
ICU是重症患者集中治疗的区域,拥有完善的生命监测设备、高技术水平的医生和护理团队、严格的科室管理及紧急事件处理方案,代表医院最高护理水平。在传统观念中,除不收治已知绝症的患者外,对病情稍不稳定并有严重并发症风险的患者均收入 ICU。造成 ICU 床位、设备及人员相对不足。另一方面,ICU的高收费以及封闭环境,也增加患者家庭负担和罹患监护室综合征的风险[5]。因此,ICU有时不得不将重症患者送回GW,但这加大了GW工作压力。对于GW来说,接收重症患者是一件高风险事件,由于缺乏呼吸机、监护仪等专业的急救设备与从事ICU工作的医护人员,对于紧急情况的处理能力不足,故极易造成严重的医疗事故。在这种情况下,建立HDU是可行的方案,它既能缓解ICU的床位及护理压力,同时可减轻普通病房救治风险。目前专科HDU已在不少国家和地区建立,如英国的感染性疾病高依赖病房与外科高依赖病房[6],法国建立产科高依赖病房[7]、澳大利亚建设呼吸高依赖病房[8]等。
HDU主要收治经ICU密集治疗后病情相对稳定,但仍需高强度监测和护理的患者,包括人工气道和呼吸机依赖患者,这些患者对于康复训练有更好的耐受性和适应性,能接受更积极的康复干预。此外,HDU的康复环境具有明显优势。在患者看来,HDU是一个康复功能更齐全、噪音少、隐私多、探视开放的地方,这对于重症患者精神、心理具有明显的改善作用,能显著减少谵妄、抑郁及ICU综合征等并发症风险。Prin等指出稳定期的重症患者,长期的ICU监护弊大于利：24h灯光和警报可造成睡眠异常,加重焦虑、躁动和谵妄;封闭的环境限制了家属的探视,患者较少得到家人的爱与支持,不利于精神心理的健康[9]。而HDU环境中,在保证监测质量的基础上,灯光和警报器被限制使用,鼓励患者建立正常的作息。同时也极大保留家属探视权益,家属能够更好地参与患者康复工作,与康复团队的其他成员保持良好沟通和交流。第三,HDU在康复设备的可及性更好。ICU空间有限,部分必要的大中型康复辅具和多数可产生电子干扰信号的康复设备无法进入,因此患者仅能使用部分辅具,医务人员工作负担大而康复效率低。
综上,HDU可提供高质量重症康复服务,改善患者生活质量,促进早期康复和回归社会;在保证护理水平的前提下,提高ICU的床位及资源利用率,缓解医务工作者及家庭负担;重症患者没有直接进入GW,也一定程度降低了医疗风险及工作负担,也能使GW更有针对性地救治一般护理需求的患者。有助于提高医院专业技术水平和资产效益;优化资源利用效率,降低救治风险;减轻医务人员工作负担与压力[10]。
疫情大流行给医疗行业带来了巨大的挑战,如何在疫情防控前提下有效提高重症患者救治率,降低死亡率,改善功能康复水平和长期预后是国际普遍关注的问题。基于疫情防控及重症患者救治需要,不少国家和地区纷纷建立HDU。在医疗资源极其有限的南非地区,马拉维的伊丽莎白女王中心医院组织医院管理人员、临床医生和护士共同建立HDU,为临床救治提供了安全的环境,保障了患者的供氧与持续监测,为当地的疫情防控与重症患者救治贡献了较大力量[11]。2020年3月,意大利成为欧洲新冠肺炎疫情的中心。高达20%的患者出现严重的低氧血症,需要高流量鼻导管、非侵入性或有创机械通气等呼吸支持,以及随后出现的心脏、肾脏、神经和血栓栓塞并发症,促使不少医疗病区转型为COVID-19 HDU。Stefano等人报道了米兰Policlinico医院COVID-19高依赖病房基于多学科方法的标准操作程序,并将其称为“米兰模式”[12]。近期,Masa等[13]报道重组HDU的欧洲观点：一方面,能减少入住ICU 的人数;另一方面,促进重症患者提前转出ICU。尽管HDU 的双重作用有助于减少大流行期间 ICU的工作负荷,但20%～30%的重症监护需求仍超出了许多医院的预测,因此,专家呼吁,须对COVID-19 HDU进行调整和优化,以满足大流行引起的紧急需求。Lucas等[14]评论HDU在 COVID-19 爆发之前的主要用途是通过无创呼吸支持治疗高碳酸血症急/慢性呼吸衰竭,但在疫情期间,当常规措施都已失效时,HDU在重症患者收治中发挥了更关键作用。
多学科康复团队在HDU患者康复中至关重要,构建包括专科医生、物理治疗师、作业治疗师、心理医生、营养师和护工、家属在内的多学科团队,能够极大提高康复效率。尊重HDU患者个性化和疾病的特殊性,规范康复流程。以安全性为前提,评估为基础,任务为导向制定处方,并渐进性开展可能是重症康复的理想模式。
3.1 HDU患者功能评估 HDU患者可存在气管切开、机械通气、肌肉萎缩等,伴有包括意识障碍、呼吸功能障碍以及骨骼肌肉功能障碍等问题。全面评估患者现存障碍,查找并明确问题清单,才能更好制定个性化处方。患者评估可从机体结构系统出发,着眼功能变化。早年间,Hodgson等[15]从呼吸系统、心血管系统、神经系统、内外科术后等对重症成人机械通气患者早期安全性指标进行归纳,对临床具有极大的指导意义。HDU患者生命体征、意识状态、躯干功能、呼吸功能等是必要评估内容。对于生命体征的评估,常采用监护室关键指标,如气道状态、心率、血压、脉搏、血氧、血流灌注情况等,机械通气患者则需关注通气模式、PEEP、FiO2以及是否存在人机对抗等。
意识状态的评估主要包括量表评估及神经电生理、影像学评估等。常用量表有格拉斯哥昏迷量表、修订昏迷恢复量表等。HDU患者躯体运动能力的评估常用Berg平衡量表、改良Ashworth评分、DE Morton活动指数和自觉疲劳程度量表等。此外,应注意的是HDU患者评估的开展不仅限于康复干预开始前,而应该贯穿于康复的全过程,并与监测工作相互参考,以保证患者活动与运动的安全性和准确的评价疗效。
3.2 渐进性与个体化运动康复处方 循证依据表明重症患者开展早期运动康复安全有效,能够减少卧床制动和机械通气等并发症,改善ICU后遗症和功能预后,减少住院时间和费用,提高医疗资源利用效率,促进患者早期出院和回归家庭社会[16]。目前,早期活动与运动训练已纳入重症患者集束化管理架构中,并在不少国家的重症康复指南被推荐。但由于ICU康复环境等主客观因素影响,早期活动与运动康复在重症患者中开展的程度仍然较低。即便是在美国33家ICU,康复实施情况也不容乐观：仅有16%的机械通气患者进行了床上移动训练;床边坐位训练为6%;站立训练仅为2%[17]。因此。在HDU环境中,康复的开展应以提高患者康复获益为目标,尊重患者对康复的生物适应性,选择合适的训练方法,制定高度个体化的渐进性处方;权衡患者康复风险和获益,考虑体位变化和运动等因素对生理和血流动力学稳定性的影响。
HDU在重症监护和普通病房护理之间提供中等水平的护理,因此,围绕HDU的定位及医疗水平,临床形成4种主要的观点：外围型、中心区域开放型、中心区域独立型及结合型。2002年,欧洲呼吸道中级监护病房工作组定义了呼吸重症监护室、呼吸中级监护室和呼吸监测单元三个级别的护理,并列出了每个护理级别的特征,包括护患比、设备要求、医务人员技术要求等[18]。但在HDU的资源配备、护理人员与患者的最佳配比及医务人员提供的服务水平等仍存在地区差异。国内各医院对HDU的配置问题也持不同意见。近期,祈琴等[19]报道采用床护比例为1∶(0.3～1);床医比例为1∶(0.25～0.17),再配置护工4名,对HDU的人员比例进一步细化,不仅提高了患者的护理质量;相比原来ICU的配置,在一定程度上节约了医疗资源。对于设备, HDU应具备的设备包括防压疮气垫床、监护仪、陪护椅、中心供氧、吸引、空气消毒机、电视机、床帘、24h冷热水供应、空调、衣柜等设施等。目前,更多观点认为HDU应该作为重症监护中心的一部分,位于ICU附近;具有可以立即对重症患者进行复苏和救治的医疗资源;设备应可用于管理短期紧急情况以及开展康复干预,如满足机械通气需要、开展活动与运动训练等;护患比为1∶2,能够提供24h不间断的重症监护服务,可获得康复、药房、病理学、手术室和影像学检查等服务;在人员安排上至少有一名重症监护专家、一名具备适当经验水平的主治医生;负责HDU的护士具有3年及以上的重症监护经验。
自HDU概念出现并被付诸实践以来,HDU的管理模式仍较为模糊,集中体现为HDU住院患者的出入院标准多样,评估及治疗指标无共识与指南的明确。国外采用评分系统以测定疾病的严重程度或对护理的依赖程度,作为患者是否转入HDU的客观指标,常用的有Cullen改良的治疗评分系统及APACHE评分系统。TISS是美国重症医学会较为推荐的评估方法,评分越高,病情越严重。APACHE是应用基本生理原则,对急性疾病患者的病情严重程度及预后(死亡危险性)进行评估的方法。随后,有学者提出了新的评分方法并与这两种方法进行信度与效度的比较：如早期预警评分及改良急诊早期预警评分、简化生理参数评分等。对于HDU出院标准,祁琴等[19]根据患者病情并结合医院与治疗需求提出：当患者满足停用呼吸机、气切套管拔除后,生命体征及病情平稳,无泌尿及呼吸道感染,无深静脉血栓及压疮等并发症发生;或患者ADL评分提高,家属照顾患者能力的评分提高时,可将患者转入普通病房继续接受治疗。目前,虽然有新的指标及个体标准为HDU出入院提供参考,但临床常用的指标仍以TISS与改良APACHEⅡ为主,并结合自身的实际情况进行综合考量。
疫情形势下,高依赖病房的作用更受到国际关注。在疫情防控大局下,能为确诊重症患者提供隔离、优化治疗和早期康复的救治环境。此外,作为ICU的延伸,HDU不仅能有效缓解ICU的救治压力,为患者提供足够的监护服务,同时具备更开放的探视和隐私尊重环境,允许更多的康复设备进入,可提高大多数重症患者康复的效率和安全性。但目前,国内HDU的管理仍缺乏规范,对于HDU患者出入院标准、康复干预方案制定和团队的建设仍需要在未来的研究中进一步探索。
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