市医疗保障局2023年上半年工作总结7篇
2023年人民检察院工作汇报各位代表：现在，我代表xx县人民检察院向大会报告工作，请予审议。2023年工作回顾2023年，县检察院在县委和市检察院的领导下，在县人大及其常委会的监督、县政府的支持和县政协的民主监督下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学习贯彻党的二十大精神，深入贯彻习近平法治思想，认真落实《中共中央关于加强新时代检察机关法律监督工作的意见》（中发〔2021〕28号，以下简称“中发28号文件”）和最高检“质量建设年”部署，以高质量发展为主题，以提升法律监督能力为主线，以更好服务经济社会发展为使命，忠诚履行法律监督职责，锤炼优化检察人才队伍，各项工作取得新突破。 以下是为大家整理的关于 市医疗保障局2023年上半年工作总结的文章7篇, 欢迎大家前来参考查阅！
市医疗保障局2023年上半年工作总结篇1
以加强党的思想政治建设为重点，以提高支部党建整体水平为目标，充分发挥核心作用和战斗堡垒作用，群策群力，与时俱进，开拓创新，最大限度地调动党员干部的工作积极性和创造性，确保了党支部的建设工作有了新的发展，党员的综合素质得到了新的提高。下面是明月秘书网小编为您推荐2023年上半年市医疗保障局主要工作总结范文。
上半年，市医疗保障局在市委市政府的正确领导下，惠民生、深改革、优服务、强监管，有力提高了医保领域群众的获得感、幸福感、安全感。
（一）注重公平适度，惠民保障力度不断加大。一是认真落实“乙类乙管”政策。全面、准确贯彻落实“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医保相关政策，及时做好新冠患者治疗费用审核、结算等工作。总费用763.33万元，其中医保报销557.95万元。二是扎实推进全民参保工作。重点针对未参保人员开展精准宣传动员，同时实时掌握特困人员、低保、低边等特殊群体参保情况，巩固户籍人口基本医保参保率在99.5%以上。三是全力推进商业补充医疗保险。积极发动各镇（街道）、村居、企业、单位参保“台州利民保”，累计参保52.15万人，参保率45.44%；赔付10673人次，赔付金额1360万元，赔付人数覆盖面1.29%。四是做好困难群众专项治理。构建主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理机制，实现医疗救助参保资助率和待遇落实率“两个百分百”，资助困难群众参保19537人，资助金额1201.53万元。
（二）坚持守正创新，医保领域改革不断深化。一是深化支付方式改革。协同台州市局出台《门诊费用按人头基金支付方式改革实施方案》。做好2022年度DRG付费清算和门诊费用清算工作。完成全市2022年DRG病案第二轮交叉检查。严格执行《温岭市基本医疗保险定点医药机构总额预算考核办法》，联合考核委员会成员单位对全市284家定点医药机构进行现场考核。二是积极推进“浙里慢病有保”项目建设。主动与省医保局、省卫健局对接，完成二期项目可研方案。三是深入开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理。全面检查全市43家口腔种植医疗机构的医疗服务项目价格公示情况，密切关注口腔种植医疗服务价格执行情况和种植体等耗材的实际采购情况，以及种植牙耗材、种植牙手术价格、患者次均费用等重点指标变化情况。
（三）突出精准发力，基金安全监管不断强化。一是精心部署集中宣传月活动。通过组织召开新闻发布会、基金监管会议、专题座谈会、培训会，充分利用户外大屏、海报、宣传展板等载体，开展基金监管宣教进经办大厅、进医院、进药店、进街道、进乡镇、进村社、进企业等活动，营造全民守护医保基金安全的良好氛围。二是深入开展专项治理。全面梳理分析历年省飞行检查、台州市交叉检查、日常稽核检查、网格化检查等检查中发现的各类问题，形成问题清单，对全市284家定点医药机构开展全覆盖专项突击检查，并将查实问题以“医保专报”的形式进行通报。三是加强医保基金使用常态化监管。深化定点医药机构网格化管理、“双随机、一公开”联合监管，健全部门部门协同执法、证据共享、一案多处工作机制，加强与纪检监察机关协同联动，保持打击欺诈骗保高压态势。今年以来，共查处违规定点医药机构4家，其中暂停3家、告诫1家，追回各类医保基金及违约金123.76万元。
（四）突出高效便捷，医保经办服务不断优化。一是持续推进市镇村三级医保经办体系建设。联合市行政服务中心印发《关于提升三级医保经办服务能力建设的通知》，重点推进村级医保经办服务规范化建设，统一规范医保经办服务职责、服务事项、服务流程。今年以来，基层办件量达10599件，占总量63.61%。三是全面推进医保服务事项“跨市域通办”。制定出台《关于开展医疗保障领域服务事项跨省、跨市县通办的通知》，编写医保高频事项“跨区域通办”办理业务手册，全力推进医保服务事项跨区通办、异地协办。四是深化医保异地就医联网结算。完成全市160家定点医疗机构跨省异地就医直接结算开通工作，开通率达100%。省内异地就医刷卡报销12.26万余人次，报销金额2400.57万元。
（五）坚持从严从实，机关党的建设不断夯实。一是筑牢政治忠诚根基。全面落实“第一议题”制度，及时跟进学习总书记最新讲话精神，自觉把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到医保工作中、体现在实际行动上。二是抓好党建品牌创建。以“红色根脉强基”工程为主题，深入开展“阳光医保，温煦领先”党建品牌培树活动，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力。三是抓实“清廉医保”建设。全力打造“阳光医保，廉暖万家”清廉品牌，深入开展“政治统领铸魂、基金监管织网、廉洁文化润心”等九大行动，并细化分解成40项具体任务，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和廉洁文化融入医保工作全过程。四是守好安全稳定底线。以“七张问题清单”为牵引，完善定期督查、限时整改、跟踪问效、适时通报等机制，常态化梳理、查找、化解各类风险隐患，办理信访案件19件。全面落实意识形态工作责任制，守牢医保领域意识形态安全。
市医疗保障局2023年上半年工作总结篇2
今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的**大精神，持续深化“一改两为”，紧密围绕医保工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将2023年上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：
一、上半年工作总结：
（一）开展2023年度城乡居民医保征缴工作
2023年度，我县城乡居民医疗保险参保缴费x人，参保率x%，完成上级下达的目标任务。
1.保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。蚌埠市于2022年10月14日启动居民2023年度医保征缴工作，县医保局会同县税务局克服征缴期间11月底医保税务缴费系统切换系统不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，顺利完成了征缴任务。目前，为了进一步提升居民医保参保率，根据省医保局统一部署，6月份开放补缴通道，当日缴纳，次日享受。经过摸排、宣传、发动，目前已补缴x人。
2.抓重点，确保特殊人群及稳定脱贫人口全部参保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保x人，资助金额x万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群x%参保。
3.建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。由于今年省级层面进行了医保税务缴费系统切换，两个系统切换过程中发生了很多需要完善的地方，为了顺利有序开展征缴工作，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与的微信群，针对有的群众无法正常参保缴费等问题在群里反馈，县医保局、县税务局、县医保中心根据各自职责第一时间给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工程师进行解决，畅通了问题解决渠道，确保群众顺利参保。
（二）开展医保基金监管集中宣传月活动
为进一步强化社会监督，自觉维护医保基金安全，大力营造“人人知法、人人守法、人人监督”的社会氛围，我县于4月份集中开展了以安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的系列基金监管集中宣传月宣传活动。
1.线上宣传。通过联通公司，以微信朋友圈方式投放安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的基金监管集中宣传月朋友圈广告x万条，通过新媒体广泛开展宣传，扩大打击欺诈骗保社会知晓率和覆盖面，发挥震慑作用。
2.线下宣传。集中宣传月开展以来，县医疗保障局印制宣传海报x份、宣传折页x万份，租用x辆流动宣传车，深入各乡镇、村、社区、卫生室以张贴宣传海报，发放宣传折页等方式进行广泛宣传，各村通过乡村大喇叭、各定点医药机构通过大屏幕、滚动字幕等形式对打击欺诈骗保展开宣传。
3.集中宣传。为持续保持打击欺诈骗取医保基金行为的高压态势，宣传解读医疗保障基金监管法律法规及相关政策规定，营造安全规范用基金，守好人民“看病钱”的浓厚舆论氛围，4月19日上午，x县医疗保障局联合x县人民医院在万福广场开展医保基金监管集中宣传活动，活动现场发放了宣传折页、宣传袋、宣传帽等宣传物品，设置了宣传展板、宣传彩虹门，县医院专家同步开展了义诊活动。通过集中开展宣传活动，以微信朋友圈、流动广告车、专家义诊、现场咨询等形式，扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性。
（三）开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作。
1.分类资助参保，做实脱贫人口及困难人员应保尽保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保x人，资助金额x万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群x%参保。2023年度我县动态参保x人，其中，困难人员x人。
2.抓好预警监测，构建防范脱贫人口和困难人员因病致贫返贫机制。医保、民政、乡村振兴等部门定期开展信息交换工作，安排专人每月及时监测脱贫人口和困难人员是否有断保、未参保和个人自付医疗费用较高情况，并将信息及时传递给民政、乡村振兴等部门。2023年县医保局向县乡村振兴局提供个人累计自付医疗费用x元以上监测对象信息x人次，累计个人自付金额x元以上脱贫人口和普通参保居民信息x人次，排除因病致贫返贫隐患。对县民政、乡村振兴等部门发来的当月新增、减少的特困、低保人员和监测人口在医保系统及时进行标注。
3.开展医疗救助，夯实医疗保障兜底保障功能。严格执行医疗救助政策，提升医保服务能力，落实一站式结算要求。符合条件的及时给予医疗救助，2023年我县医疗救助共计x人次，救助金额x万元，其中一站式结算x人次，救助金额x万元，依申请救助x人次，救助金额x万元。对规范转诊且在省域内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助，真正体现政策兜底保障作用，有效化解大病就医致贫返贫风险。
4.加强慢性病管理，扎实开展“两病”门诊用药保障工作。加强慢性病政策宣传，严格慢性病鉴定标准，简化慢性病卡办理流程，符合慢性病条件的参保居民及时鉴定办证，2023年累计办理慢性病卡x人，其中特殊慢性病x人。同时结合“两病”门诊用药保障工作，通过展板、专栏、播放动漫、乡村大喇叭等形式开展“两病”政策宣传。对患有高血压、糖尿病的两病患者，符合慢性病条件的及时鉴定办证，不符合慢性病条件的，乡镇卫生院及时登记建档，纳入“两病”门诊用药保障机制，防止小病变大病。截至目前，我县“两病”门诊登记建档x人，其中：高血压x人，糖尿病x人。
（四）建设数字医保，实现医保电子凭证全流程应用，保障基金安全。
围绕x省统一的医保服务平台上线的要求，实现医保业务信息编码全国互认、信息互联互通、数据共建共享。指导我县x家定点医疗机构，x家定点药店完成x项医疗保障信息业务编码贯标工作，对疾病诊断和手术操作编码、病种编码、药品耗材目录编码等严格按照国家编码进行映射、对照做到一一对应，同时对国家局的机构、医师、护师、药店、药师的医保五项业务编码进行定期录入和更新维护。
按照传统的就医模式患者就医先排队挂号、取卡、候诊叫号、医生看病、开检查单、缴费，再去检查看结果、拿药，整个就医过程繁琐、等候时间长，而真正的诊疗时间却很短。为降低参保人员就医时间成本，让参保人不跑腿、少跑路，提升就医满意度，县医保局全面推动各定点医疗机构HIS与省医保信息平台信息编码全场景应用接口改造工作，各医疗机构按照时间节点，稳步推进、逐项完成信息业务编码在本院HIS工作站、基础信息库及进销存系统的全面应用，实现带码入库、使用、结算，打通医保电子凭证在HIS系统的“一码通用”，为移动支付的开发应用打下坚实的基础。目前我县x家二级定点医疗机构已经全部完成业务编码全场景应用，其中x县人民医院率先在全市实现医保电子凭证全场景应用。
快速推进移动支付的接口开发，目前x县人民医院、x县中医院、蚌埠五和医院等x家医疗机构已经完成第三方渠道同步接入医保移动支付平台，下一步将大力推广、扩大移动支付的使用场景及范围，实现医保参保人直接通过手机申请医保电子凭证即可实现挂号、就医、检查、住院、结算、异地就诊等功能的线上操作，提升医保数字化、网络化，带给参保人简单、方便、快捷的就医体验感。
医保智能监控系统业务运行监控、事前事中监控、住院运行监控、门诊慢病监控等利用线上大数据分析、线下现场稽核等方式，实现了从参保人、药品、医院、医生、规则提醒五个维度对各定点医疗机构的运行情况进行实时监测，从而加强对定点医药机构的监督检查力度，规范医疗服务行为，控制不合理医疗费用，切实维护基金安全，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。截至目前，我县x家定点医疗机构全部接入了医保智能监控系统，覆盖率100%。下一步，省平台正在开发完善智能监控模块，原有的监控平台数据将向新平台转移，县医保局将督促各定点医疗机构加快智能监控接口开发进度，逐步将院内相关模块纳入监控范围，拓展监控功能，实现医保基金精细化管理，促使定点医疗机构规范医疗服务行为，保障医保基金安全运行。
（五）筑牢平台，提升公共服务能力。
1.提升软硬件配置，优化服务环境。为让群众有更好的办事体验，县医保中心升级改造医保窗口服务环境，设置咨询区、前台综合受理区、后台协同审批区、自助服务区、休息等候区等功能区，便民服务人性化。在各功能区配备相应的服务设施，如导询台、填单台、书写用具、老花镜、自助查询机，复印机等。为军人、残疾人、孕妇等需要特别关注群体提供专用服务通道。现场配备引导员，做好群众的办事指引，同时为群众进行网上自助办理提供协助服务。硬件环境的打造，得到了群众的一致好评，让老、弱、孕等特殊人群感受到行风建设带来的便利，体验到政府服务的温暖。为更好地为群众提供优质医保服务，同时积极做好医保服务能力下沉延伸工作，3月份，县医保中心、沱湖乡为民服务中心医保窗口、城关镇为民服务中心医保窗口积极申报省级医疗保障服务示范点，通过示范点建设，促进医保服务再提升。
2.推行一窗通办，实施“好差评”评价制度。实行“前台受理”，后台分办联办的服务模式。推行“综合受理窗口”，优化窗口、柜台设置，配置自助服务设施，推广综合柜员制，实现了“一号通办”。有效解决窗口忙闲不均，群众排队长，办事来回跑等问题。为落实一窗通办，一站式服务，建立AB岗工作制，前台人员相互进行业务学习，确保B岗人员在顶岗期间顺畅运作。同时通过“好差评”评价制度的落实，让群众直接评价服务质量，促进工作效率和服务质量提升。
3.规范办事流程，让办事群众“一目了然”。按照《医疗保障部门政务服务事项清单》的要求，对医疗保障政务服务事项进行了全面梳理，形成县医疗保障部门政务服务事项清单，进一步优化规范医疗服务流程，对所有政务服务事项逐项编制办事指南，明确设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，并充分利用纸质宣传彩页、电子显示屏等多种渠道向社会公开。
（六）强化常态化监管，保障基金安全。
1.稳步推进定点医药机构全覆盖检查。截止5月底共检查定点医疗机构x家，定点零售药房x家，对存在医保违规行为的定点零售药店、医疗机构做出约谈、责令改正的处理决定，并做好医保政策的宣教工作，追回医保违规基金x元。
2.开展定期病历评审。5月份，县医保监管事务中心联合商业保险公司开展病历评审，采取现场检查、调阅病历、数据比对等方式，抽取2021年城镇职工病历x份，2021年下半年大病住院病历x份，意外伤害住院病历x份，2022年城镇职工和城乡居民住院病历x份。发现存在违规用药、违规收费、违反物价规定等问题，疑似违规金额共x元，目前抽取病历的各个医疗机构正在申诉阶段。
3.开展审计核查工作。2023年4月接市医保监管事务中心移交2019年1月-2023年2月审计医药违规问题的数据。存在多收费、重复收费、超限定支付、低标准收治等违规问题，移交违规金额x元。经定点医药机构申诉、县医保监管事务中心核实，并上报市医保监管事务中心审核认定，申诉核减后涉嫌违规金额x元。
4.开展智能监控工作。每月通过智能审核系统数据监控的手段，对定点医疗机构实现医疗费用x%审核，针对重复收费、超限定价格、超限制范围用药等问题进行重点监测，发现的违规问题经医疗机构申诉，稽核人员复审，对最终认定的违规数据进行追回，2023年度追回违规医保基金x元。
（七）积极化解基层信访矛盾，切实帮助群众解决医疗保障方面的问题
以将心比心的态度抓好信访这个送上门来的群众工作，以办就办好的力度做好医疗保障等民生实事，使人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。今年以来，我局受理办结市长热线x件，省局信箱x件，市医保局局长信箱x件。接到举报线索x件，受理基层小微权力“监督一点通”平台投诉x件，市督查考核办交办x件，均已办结，并及时反馈相关情况。
二、下半年工作计划
（一）持续深化医疗保障制度改革
贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动改革举措落地。健全重大疾病医疗保险和救助制度。规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理，落实职工医保门诊共济保障制度，有序开展定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。巩固扩大基本医保制度覆盖面。组织实施好“重特大疾病医疗保险和救助工程”民生工程，保障参保人员权益。统一相关政策和经办服务流程，逐步提高统筹层次，筑牢医疗保障底线，建立健全多层次医疗保障体系。
（二）加强基金监管能力建设
1.开展医保基金监管购买第三方服务项目。为加强医保基金监管，确保基金安全有效运行，借鉴市医保基金监管事务中心做法，通过购买第三方服务，协助基金监管事务中心开展医疗保障基金稽核、专项整治行动、全覆盖检查、交叉互查、基金运行分析等相关工作，充实基金监管队伍，提高基金监管专业化水平。
2.保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，深入开展以定点医疗机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户自查自纠为重点的专项治理。加大医保行政部门监督检查力度。组织开展医保基金监管集中宣传活动，主动曝光典型案例，加强舆论引导。
3.健全执法监督机制。建立健全行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。
4.积极开展医保智能监控示范点建设。融合医保信息系统、智能监控系统和DRG付费系统，建立全面网格化监管体系，形成医保智能监管体系与医保基金结算制度。
（三）加强医保服务能力建设
一是加强医保领域党的建设。以党建工作为总缆，以规范权力运行为目标，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。持续深化“一改、两为”，推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，提升服务质量和水平。
市医疗保障局2023年上半年工作总结篇3
今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的**大精神，持续深化“一改两为”，紧密围绕医保工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将2023年上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：
一、上半年工作总结：
（一）开展2023年度城乡居民医保征缴工作
2023年度，我县城乡居民医疗保险参保缴费x人，参保率x%，完成上级下达的目标任务。
1.保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。蚌埠市于2022年10月14日启动居民2023年度医保征缴工作，县医保局会同县税务局克服征缴期间11月底医保税务缴费系统切换系统不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，顺利完成了征缴任务。目前，为了进一步提升居民医保参保率，根据省医保局统一部署，6月份开放补缴通道，当日缴纳，次日享受。经过摸排、宣传、发动，目前已补缴x人。
2.抓重点，确保特殊人群及稳定脱贫人口全部参保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保x人，资助金额x万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群x%参保。
3.建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。由于今年省级层面进行了医保税务缴费系统切换，两个系统切换过程中发生了很多需要完善的地方，为了顺利有序开展征缴工作，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与的微信群，针对有的群众无法正常参保缴费等问题在群里反馈，县医保局、县税务局、县医保中心根据各自职责第一时间给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工程师进行解决，畅通了问题解决渠道，确保群众顺利参保。
（二）开展医保基金监管集中宣传月活动
为进一步强化社会监督，自觉维护医保基金安全，大力营造“人人知法、人人守法、人人监督”的社会氛围，我县于4月份集中开展了以安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的系列基金监管集中宣传月宣传活动。
1.线上宣传。通过联通公司，以微信朋友圈方式投放安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的基金监管集中宣传月朋友圈广告x万条，通过新媒体广泛开展宣传，扩大打击欺诈骗保社会知晓率和覆盖面，发挥震慑作用。
2.线下宣传。集中宣传月开展以来，县医疗保障局印制宣传海报x份、宣传折页x万份，租用x辆流动宣传车，深入各乡镇、村、社区、卫生室以张贴宣传海报，发放宣传折页等方式进行广泛宣传，各村通过乡村大喇叭、各定点医药机构通过大屏幕、滚动字幕等形式对打击欺诈骗保展开宣传。
3.集中宣传。为持续保持打击欺诈骗取医保基金行为的高压态势，宣传解读医疗保障基金监管法律法规及相关政策规定，营造安全规范用基金，守好人民“看病钱”的浓厚舆论氛围，4月19日上午，x县医疗保障局联合x县人民医院在万福广场开展医保基金监管集中宣传活动，活动现场发放了宣传折页、宣传袋、宣传帽等宣传物品，设置了宣传展板、宣传彩虹门，县医院专家同步开展了义诊活动。通过集中开展宣传活动，以微信朋友圈、流动广告车、专家义诊、现场咨询等形式，扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性。
（三）开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作。
1.分类资助参保，做实脱贫人口及困难人员应保尽保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保x人，资助金额x万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群x%参保。2023年度我县动态参保x人，其中，困难人员x人。
2.抓好预警监测，构建防范脱贫人口和困难人员因病致贫返贫机制。医保、民政、乡村振兴等部门定期开展信息交换工作，安排专人每月及时监测脱贫人口和困难人员是否有断保、未参保和个人自付医疗费用较高情况，并将信息及时传递给民政、乡村振兴等部门。2023年县医保局向县乡村振兴局提供个人累计自付医疗费用x元以上监测对象信息x人次，累计个人自付金额x元以上脱贫人口和普通参保居民信息x人次，排除因病致贫返贫隐患。对县民政、乡村振兴等部门发来的当月新增、减少的特困、低保人员和监测人口在医保系统及时进行标注。
3.开展医疗救助，夯实医疗保障兜底保障功能。严格执行医疗救助政策，提升医保服务能力，落实一站式结算要求。符合条件的及时给予医疗救助，2023年我县医疗救助共计x人次，救助金额x万元，其中一站式结算x人次，救助金额x万元，依申请救助x人次，救助金额x万元。对规范转诊且在省域内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助，真正体现政策兜底保障作用，有效化解大病就医致贫返贫风险。
4.加强慢性病管理，扎实开展“两病”门诊用药保障工作。加强慢性病政策宣传，严格慢性病鉴定标准，简化慢性病卡办理流程，符合慢性病条件的参保居民及时鉴定办证，2023年累计办理慢性病卡x人，其中特殊慢性病x人。同时结合“两病”门诊用药保障工作，通过展板、专栏、播放动漫、乡村大喇叭等形式开展“两病”政策宣传。对患有高血压、糖尿病的两病患者，符合慢性病条件的及时鉴定办证，不符合慢性病条件的，乡镇卫生院及时登记建档，纳入“两病”门诊用药保障机制，防止小病变大病。截至目前，我县“两病”门诊登记建档x人，其中：高血压x人，糖尿病x人。
（四）建设数字医保，实现医保电子凭证全流程应用，保障基金安全。
围绕x省统一的医保服务平台上线的要求，实现医保业务信息编码全国互认、信息互联互通、数据共建共享。指导我县x家定点医疗机构，x家定点药店完成x项医疗保障信息业务编码贯标工作，对疾病诊断和手术操作编码、病种编码、药品耗材目录编码等严格按照国家编码进行映射、对照做到一一对应，同时对国家局的机构、医师、护师、药店、药师的医保五项业务编码进行定期录入和更新维护。
按照传统的就医模式患者就医先排队挂号、取卡、候诊叫号、医生看病、开检查单、缴费，再去检查看结果、拿药，整个就医过程繁琐、等候时间长，而真正的诊疗时间却很短。为降低参保人员就医时间成本，让参保人不跑腿、少跑路，提升就医满意度，县医保局全面推动各定点医疗机构HIS与省医保信息平台信息编码全场景应用接口改造工作，各医疗机构按照时间节点，稳步推进、逐项完成信息业务编码在本院HIS工作站、基础信息库及进销存系统的全面应用，实现带码入库、使用、结算，打通医保电子凭证在HIS系统的“一码通用”，为移动支付的开发应用打下坚实的基础。目前我县x家二级定点医疗机构已经全部完成业务编码全场景应用，其中x县人民医院率先在全市实现医保电子凭证全场景应用。
快速推进移动支付的接口开发，目前x县人民医院、x县中医院、蚌埠五和医院等x家医疗机构已经完成第三方渠道同步接入医保移动支付平台，下一步将大力推广、扩大移动支付的使用场景及范围，实现医保参保人直接通过手机申请医保电子凭证即可实现挂号、就医、检查、住院、结算、异地就诊等功能的线上操作，提升医保数字化、网络化，带给参保人简单、方便、快捷的就医体验感。
医保智能监控系统业务运行监控、事前事中监控、住院运行监控、门诊慢病监控等利用线上大数据分析、线下现场稽核等方式，实现了从参保人、药品、医院、医生、规则提醒五个维度对各定点医疗机构的运行情况进行实时监测，从而加强对定点医药机构的监督检查力度，规范医疗服务行为，控制不合理医疗费用，切实维护基金安全，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。截至目前，我县x家定点医疗机构全部接入了医保智能监控系统，覆盖率100%。下一步，省平台正在开发完善智能监控模块，原有的监控平台数据将向新平台转移，县医保局将督促各定点医疗机构加快智能监控接口开发进度，逐步将院内相关模块纳入监控范围，拓展监控功能，实现医保基金精细化管理，促使定点医疗机构规范医疗服务行为，保障医保基金安全运行。
（五）筑牢平台，提升公共服务能力。
1.提升软硬件配置，优化服务环境。为让群众有更好的办事体验，县医保中心升级改造医保窗口服务环境，设置咨询区、前台综合受理区、后台协同审批区、自助服务区、休息等候区等功能区，便民服务人性化。在各功能区配备相应的服务设施，如导询台、填单台、书写用具、老花镜、自助查询机，复印机等。为军人、残疾人、孕妇等需要特别关注群体提供专用服务通道。现场配备引导员，做好群众的办事指引，同时为群众进行网上自助办理提供协助服务。硬件环境的打造，得到了群众的一致好评，让老、弱、孕等特殊人群感受到行风建设带来的便利，体验到政府服务的温暖。为更好地为群众提供优质医保服务，同时积极做好医保服务能力下沉延伸工作，3月份，县医保中心、沱湖乡为民服务中心医保窗口、城关镇为民服务中心医保窗口积极申报省级医疗保障服务示范点，通过示范点建设，促进医保服务再提升。
2.推行一窗通办，实施“好差评”评价制度。实行“前台受理”，后台分办联办的服务模式。推行“综合受理窗口”，优化窗口、柜台设置，配置自助服务设施，推广综合柜员制，实现了“一号通办”。有效解决窗口忙闲不均，群众排队长，办事来回跑等问题。为落实一窗通办，一站式服务，建立AB岗工作制，前台人员相互进行业务学习，确保B岗人员在顶岗期间顺畅运作。同时通过“好差评”评价制度的落实，让群众直接评价服务质量，促进工作效率和服务质量提升。
3.规范办事流程，让办事群众“一目了然”。按照《医疗保障部门政务服务事项清单》的要求，对医疗保障政务服务事项进行了全面梳理，形成县医疗保障部门政务服务事项清单，进一步优化规范医疗服务流程，对所有政务服务事项逐项编制办事指南，明确设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，并充分利用纸质宣传彩页、电子显示屏等多种渠道向社会公开。
（六）强化常态化监管，保障基金安全。
1.稳步推进定点医药机构全覆盖检查。截止5月底共检查定点医疗机构x家，定点零售药房x家，对存在医保违规行为的定点零售药店、医疗机构做出约谈、责令改正的处理决定，并做好医保政策的宣教工作，追回医保违规基金x元。
2.开展定期病历评审。5月份，县医保监管事务中心联合商业保险公司开展病历评审，采取现场检查、调阅病历、数据比对等方式，抽取2021年城镇职工病历x份，2021年下半年大病住院病历x份，意外伤害住院病历x份，2022年城镇职工和城乡居民住院病历x份。发现存在违规用药、违规收费、违反物价规定等问题，疑似违规金额共x元，目前抽取病历的各个医疗机构正在申诉阶段。
3.开展审计核查工作。2023年4月接市医保监管事务中心移交2019年1月-2023年2月审计医药违规问题的数据。存在多收费、重复收费、超限定支付、低标准收治等违规问题，移交违规金额x元。经定点医药机构申诉、县医保监管事务中心核实，并上报市医保监管事务中心审核认定，申诉核减后涉嫌违规金额x元。
4.开展智能监控工作。每月通过智能审核系统数据监控的手段，对定点医疗机构实现医疗费用x%审核，针对重复收费、超限定价格、超限制范围用药等问题进行重点监测，发现的违规问题经医疗机构申诉，稽核人员复审，对最终认定的违规数据进行追回，2023年度追回违规医保基金x元。
（七）积极化解基层信访矛盾，切实帮助群众解决医疗保障方面的问题
以将心比心的态度抓好信访这个送上门来的群众工作，以办就办好的力度做好医疗保障等民生实事，使人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。今年以来，我局受理办结市长热线x件，省局信箱x件，市医保局局长信箱x件。接到举报线索x件，受理基层小微权力“监督一点通”平台投诉x件，市督查考核办交办x件，均已办结，并及时反馈相关情况。
二、下半年工作计划
（一）持续深化医疗保障制度改革
贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动改革举措落地。健全重大疾病医疗保险和救助制度。规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理，落实职工医保门诊共济保障制度，有序开展定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。巩固扩大基本医保制度覆盖面。组织实施好“重特大疾病医疗保险和救助工程”民生工程，保障参保人员权益。统一相关政策和经办服务流程，逐步提高统筹层次，筑牢医疗保障底线，建立健全多层次医疗保障体系。
（二）加强基金监管能力建设
1.开展医保基金监管购买第三方服务项目。为加强医保基金监管，确保基金安全有效运行，借鉴市医保基金监管事务中心做法，通过购买第三方服务，协助基金监管事务中心开展医疗保障基金稽核、专项整治行动、全覆盖检查、交叉互查、基金运行分析等相关工作，充实基金监管队伍，提高基金监管专业化水平。
2.保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，深入开展以定点医疗机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户自查自纠为重点的专项治理。加大医保行政部门监督检查力度。组织开展医保基金监管集中宣传活动，主动曝光典型案例，加强舆论引导。
3.健全执法监督机制。建立健全行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。
4.积极开展医保智能监控示范点建设。融合医保信息系统、智能监控系统和DRG付费系统，建立全面网格化监管体系，形成医保智能监管体系与医保基金结算制度。
（三）加强医保服务能力建设
一是加强医保领域党的建设。以党建工作为总缆，以规范权力运行为目标，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。持续深化“一改、两为”，推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，提升服务质量和水平。
市医疗保障局2023年上半年工作总结篇4
今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的**大精神，持续深化“一改两为”，紧密围绕医保工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将2023年上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：
一、上半年工作总结：
（一）开展2023年度城乡居民医保征缴工作
2023年度，我县城乡居民医疗保险参保缴费540992人，参保率95.6%，完成上级下达的目标任务。
1.保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。蚌埠市于2022年10月14日启动居民2023年度医保征缴工作，县医保局会同县税务局克服征缴期间11月底医保税务缴费系统切换系统不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，顺利完成了征缴任务。目前，为了进一步提升居民医保参保率，根据省医保局统一部署，6月份开放补缴通道，当日缴纳，次日享受。经过摸排、宣传、发动，目前已补缴365人。
2.抓重点，确保特殊人群及稳定脱贫人口全部参保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保27285人，资助金额817.2万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群100%参保。
3.建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。由于今年省级层面进行了医保税务缴费系统切换，两个系统切换过程中发生了很多需要完善的地方，为了顺利有序开展征缴工作，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与的微信群，针对有的群众无法正常参保缴费等问题在群里反馈，县医保局、县税务局、县医保中心根据各自职责第一时间给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工程师进行解决，畅通了问题解决渠道，确保群众顺利参保。
（二）开展医保基金监管集中宣传月活动
为进一步强化社会监督，自觉维护医保基金安全，大力营造“人人知法、人人守法、人人监督”的社会氛围，我县于4月份集中开展了以安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的系列基金监管集中宣传月宣传活动。
1.线上宣传。通过联通公司，以微信朋友圈方式投放安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的基金监管集中宣传月朋友圈广告68万条，通过新媒体广泛开展宣传，扩大打击欺诈骗保社会知晓率和覆盖面，发挥震慑作用。
2.线下宣传。集中宣传月开展以来，县医疗保障局印制宣传海报1000份、宣传折页2万份，租用2辆流动宣传车，深入各乡镇、村、社区、卫生室以张贴宣传海报，发放宣传折页等方式进行广泛宣传，各村通过乡村大喇叭、各定点医药机构通过大屏幕、滚动字幕等形式对打击欺诈骗保展开宣传。
3.集中宣传。为持续保持打击欺诈骗取医保基金行为的高压态势，宣传解读医疗保障基金监管法律法规及相关政策规定，营造安全规范用基金，守好人民“看病钱”的浓厚舆论氛围，4月19日上午，XX县医疗保障局联合XX县人民医院在万福广场开展医保基金监管集中宣传活动，活动现场发放了宣传折页、宣传袋、宣传帽等宣传物品，设置了宣传展板、宣传彩虹门，县医院专家同步开展了义诊活动。通过集中开展宣传活动，以微信朋友圈、流动广告车、专家义诊、现场咨询等形式，扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性。
（三）开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作。
1.分类资助参保，做实脱贫人口及困难人员应保尽保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保27285人，资助金额817.2万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群100%参保。2023年度我县动态参保150人，其中，困难人员81人。
2.抓好预警监测，构建防范脱贫人口和困难人员因病致贫返贫机制。医保、民政、乡村振兴等部门定期开展信息交换工作，安排专人每月及时监测脱贫人口和困难人员是否有断保、未参保和个人自付医疗费用较高情况，并将信息及时传递给民政、乡村振兴等部门。2023年县医保局向县乡村振兴局提供个人累计自付医疗费用15000元以上监测对象信息1696人次，累计个人自付金额30000元以上脱贫人口和普通参保居民信息370人次，排除因病致贫返贫隐患。对县民政、乡村振兴等部门发来的当月新增、减少的特困、低保人员和监测人口在医保系统及时进行标注。
3.开展医疗救助，夯实医疗保障兜底保障功能。严格执行医疗救助政策，提升医保服务能力，落实一站式结算要求。符合条件的及时给予医疗救助，2023年我县医疗救助共计51481人次，救助金额2031万元，其中一站式结算 51464人次，救助金额2014万元，依申请救助17人次，救助金额 17万元。对规范转诊且在省域内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助，真正体现政策兜底保障作用，有效化解大病就医致贫返贫风险。
4.加强慢性病管理，扎实开展“两病”门诊用药保障工作。加强慢性病政策宣传，严格慢性病鉴定标准，简化慢性病卡办理流程，符合慢性病条件的参保居民及时鉴定办证，2023年累计办理慢性病卡2486人，其中特殊慢性病1080人。同时结合“两病”门诊用药保障工作，通过展板、专栏、播放动漫、乡村大喇叭等形式开展 “两病”政策宣传。对患有高血压、糖尿病的两病患者，符合慢性病条件的及时鉴定办证，不符合慢性病条件的，乡镇卫生院及时登记建档，纳入“两病”门诊用药保障机制，防止小病变大病。截至目前，我县“两病”门诊登记建档46074人，其中：高血压32339人，糖尿病13735人。
（四）建设数字医保，实现医保电子凭证全流程应用，保障基金安全。
围绕安徽省统一的医保服务平台上线的要求，实现医保业务信息编码全国互认、信息互联互通、数据共建共享。指导我县31家定点医疗机构，103家定点药店完成15项医疗保障信息业务编码贯标工作，对疾病诊断和手术操作编码、病种编码、药品耗材目录编码等严格按照国家编码进行映射、对照做到一一对应，同时对国家局的机构、医师、护师、药店、药师的医保五项业务编码进行定期录入和更新维护。
按照传统的就医模式患者就医先排队挂号、取卡、候诊叫号、医生看病、开检查单、缴费，再去检查看结果、拿药，整个就医过程繁琐、等候时间长，而真正的诊疗时间却很短。为降低参保人员就医时间成本，让参保人不跑腿、少跑路，提升就医满意度，县医保局全面推动各定点医疗机构HIS与省医保信息平台信息编码全场景应用接口改造工作，各医疗机构按照时间节点，稳步推进、逐项完成信息业务编码在本院HIS工作站、基础信息库及进销存系统的全面应用，实现带码入库、使用、结算，打通医保电子凭证在HIS系统的“一码通用”，为移动支付的开发应用打下坚实的基础。目前我县6家二级定点医疗机构已经全部完成业务编码全场景应用，其中XX县人民医院率先在全市实现医保电子凭证全场景应用。
快速推进移动支付的接口开发，目前XX县人民医院、XX县中医院、蚌埠五和医院等3家医疗机构已经完成第三方渠道同步接入医保移动支付平台，下一步将大力推广、扩大移动支付的使用场景及范围，实现医保参保人直接通过手机申请医保电子凭证即可实现挂号、就医、检查、住院、结算、异地就诊等功能的线上操作，提升医保数字化、网络化，带给参保人简单、方便、快捷的就医体验感。
医保智能监控系统业务运行监控、事前事中监控、住院运行监控、门诊慢病监控等利用线上大数据分析、线下现场稽核等方式，实现了从参保人、药品、医院、医生、规则提醒五个维度对各定点医疗机构的运行情况进行实时监测，从而加强对定点医药机构的监督检查力度，规范医疗服务行为，控制不合理医疗费用，切实维护基金安全，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。截至目前，我县31家定点医疗机构全部接入了医保智能监控系统，覆盖率100%。下一步，省平台正在开发完善智能监控模块，原有的监控平台数据将向新平台转移，县医保局将督促各定点医疗机构加快智能监控接口开发进度，逐步将院内相关模块纳入监控范围，拓展监控功能，实现医保基金精细化管理，促使定点医疗机构规范医疗服务行为，保障医保基金安全运行。
（五）筑牢平台，提升公共服务能力。
1.提升软硬件配置，优化服务环境。为让群众有更好的办事体验，县医保中心升级改造医保窗口服务环境，设置咨询区、前台综合受理区、后台协同审批区、自助服务区、休息等候区等功能区，便民服务人性化。在各功能区配备相应的服务设施，如导询台、填单台、书写用具、老花镜、自助查询机，复印机等。为军人、残疾人、孕妇等需要特别关注群体提供专用服务通道。现场配备引导员，做好群众的办事指引，同时为群众进行网上自助办理提供协助服务。硬件环境的打造，得到了群众的一致好评，让老、弱、孕等特殊人群感受到行风建设带来的便利，体验到政府服务的温暖。为更好地为群众提供优质医保服务，同时积极做好医保服务能力下沉延伸工作，3月份，县医保中心、沱湖乡为民服务中心医保窗口、城关镇为民服务中心医保窗口积极申报省级医疗保障服务示范点，通过示范点建设，促进医保服务再提升。
2.推行一窗通办，实施“好差评”评价制度。实行“前台受理”，后台分办联办的服务模式。推行“综合受理窗口”，优化窗口、柜台设置，配置自助服务设施，推广综合柜员制，实现了“一号通办”。有效解决窗口忙闲不均，群众排队长，办事来回跑等问题。为落实一窗通办，一站式服务，建立AB岗工作制，前台人员相互进行业务学习，确保B岗人员在顶岗期间顺畅运作。同时通过“好差评”评价制度的落实，让群众直接评价服务质量，促进工作效率和服务质量提升。
3.规范办事流程，让办事群众“一目了然”。按照《医疗保障部门政务服务事项清单》的要求，对医疗保障政务服务事项进行了全面梳理，形成县医疗保障部门政务服务事项清单，进一步优化规范医疗服务流程，对所有政务服务事项逐项编制办事指南，明确设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，并充分利用纸质宣传彩页、电子显示屏等多种渠道向社会公开。
（六）强化常态化监管，保障基金安全。
1.稳步推进定点医药机构全覆盖检查。截止5月底共检查定点医疗机构16家，定点零售药房50家，对存在医保违规行为的定点零售药店、医疗机构做出约谈、责令改正的处理决定，并做好医保政策的宣教工作，追回医保违规基金87658.3元。
2.开展定期病历评审。5月份，县医保监管事务中心联合商业保险公司开展病历评审，采取现场检查、调阅病历、数据比对等方式，抽取2021年城镇职工病历341份，2021年下半年大病住院病历350份，意外伤害住院病历554份，2022年城镇职工和城乡居民住院病历1383份。发现存在违规用药、违规收费、违反物价规定等问题，疑似违规金额共1193534.24元，目前抽取病历的各个医疗机构正在申诉阶段。
3.开展审计核查工作。2023年4月接市医保监管事务中心移交2019年1月-2023年2月审计医药违规问题的数据。存在多收费、重复收费、超限定支付、低标准收治等违规问题，移交违规金额4347026.35元。经定点医药机构申诉、县医保监管事务中心核实，并上报市医保监管事务中心审核认定，申诉核减后涉嫌违规金额114767.23元。
4.开展智能监控工作。每月通过智能审核系统数据监控的手段，对定点医疗机构实现医疗费用100%审核，针对重复收费、超限定价格、超限制范围用药等问题进行重点监测，发现的违规问题经医疗机构申诉，稽核人员复审，对最终认定的违规数据进行追回，2023年度追回违规医保基金26759.2元。
（七）积极化解基层信访矛盾，切实帮助群众解决医疗保障方面的问题
以将心比心的态度抓好信访这个送上门来的群众工作，以办就办好的力度做好医疗保障等民生实事，使人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。今年以来，我局受理办结市长热线151件，省局信箱2件，市医保局局长信箱6件。接到举报线索 1件，受理基层小微权力“监督一点通”平台投诉7件，市督查考核办交办1件，均已办结，并及时反馈相关情况。
二、下半年工作计划
（一）持续深化医疗保障制度改革
贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动改革举措落地。健全重大疾病医疗保险和救助制度。规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理，落实职工医保门诊共济保障制度，有序开展定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。巩固扩大基本医保制度覆盖面。组织实施好“重特大疾病医疗保险和救助工程”民生工程，保障参保人员权益。统一相关政策和经办服务流程，逐步提高统筹层次，筑牢医疗保障底线，建立健全多层次医疗保障体系。
（二）加强基金监管能力建设
1.开展医保基金监管购买第三方服务项目。为加强医保基金监管，确保基金安全有效运行，借鉴市医保基金监管事务中心做法，通过购买第三方服务，协助基金监管事务中心开展医疗保障基金稽核、专项整治行动、全覆盖检查、交叉互查、基金运行分析等相关工作，充实基金监管队伍，提高基金监管专业化水平。
2.保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，深入开展以定点医疗机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户自查自纠为重点的专项治理。加大医保行政部门监督检查力度。组织开展医保基金监管集中宣传活动，主动曝光典型案例，加强舆论引导。
3.健全执法监督机制。建立健全行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。
4.积极开展医保智能监控示范点建设。融合医保信息系统、智能监控系统和DRG付费系统，建立全面网格化监管体系，形成医保智能监管体系与医保基金结算制度。
（三）加强医保服务能力建设
一是加强医保领域党的建设。以党建工作为总缆，以规范权力运行为目标，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。持续深化“一改、两为”，推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，提升服务质量和水平。
市医疗保障局2023年上半年工作总结篇5
今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的**大精神，持续深化“一改两为”，紧密围绕医保工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将2023年上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：
一、上半年工作总结：
（一）开展2023年度城乡居民医保征缴工作
2023年度，我县城乡居民医疗保险参保缴费540992人，参保率95.6%，完成上级下达的目标任务。
1.保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。蚌埠市于2022年10月14日启动居民2023年度医保征缴工作，县医保局会同县税务局克服征缴期间11月底医保税务缴费系统切换系统不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，顺利完成了征缴任务。目前，为了进一步提升居民医保参保率，根据省医保局统一部署，6月份开放补缴通道，当日缴纳，次日享受。经过摸排、宣传、发动，目前已补缴365人。
2.抓重点，确保特殊人群及稳定脱贫人口全部参保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保27285人，资助金额817.2万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群100%参保。
3.建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。由于今年省级层面进行了医保税务缴费系统切换，两个系统切换过程中发生了很多需要完善的地方，为了顺利有序开展征缴工作，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与的微信群，针对有的群众无法正常参保缴费等问题在群里反馈，县医保局、县税务局、县医保中心根据各自职责第一时间给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工程师进行解决，畅通了问题解决渠道，确保群众顺利参保。
（二）开展医保基金监管集中宣传月活动
为进一步强化社会监督，自觉维护医保基金安全，大力营造“人人知法、人人守法、人人监督”的社会氛围，我县于4月份集中开展了以安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的系列基金监管集中宣传月宣传活动。
1.线上宣传。通过联通公司，以微信朋友圈方式投放安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的基金监管集中宣传月朋友圈广告68万条，通过新媒体广泛开展宣传，扩大打击欺诈骗保社会知晓率和覆盖面，发挥震慑作用。
2.线下宣传。集中宣传月开展以来，县医疗保障局印制宣传海报1000份、宣传折页2万份，租用2辆流动宣传车，深入各乡镇、村、社区、卫生室以张贴宣传海报，发放宣传折页等方式进行广泛宣传，各村通过乡村大喇叭、各定点医药机构通过大屏幕、滚动字幕等形式对打击欺诈骗保展开宣传。
3.集中宣传。为持续保持打击欺诈骗取医保基金行为的高压态势，宣传解读医疗保障基金监管法律法规及相关政策规定，营造安全规范用基金，守好人民“看病钱”的浓厚舆论氛围，4月19日上午，XX县医疗保障局联合XX县人民医院在万福广场开展医保基金监管集中宣传活动，活动现场发放了宣传折页、宣传袋、宣传帽等宣传物品，设置了宣传展板、宣传彩虹门，县医院专家同步开展了义诊活动。通过集中开展宣传活动，以微信朋友圈、流动广告车、专家义诊、现场咨询等形式，扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性。
（三）开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作。
1.分类资助参保，做实脱贫人口及困难人员应保尽保。2023年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保27285人，资助金额817.2万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群100%参保。2023年度我县动态参保150人，其中，困难人员81人。
2.抓好预警监测，构建防范脱贫人口和困难人员因病致贫返贫机制。医保、民政、乡村振兴等部门定期开展信息交换工作，安排专人每月及时监测脱贫人口和困难人员是否有断保、未参保和个人自付医疗费用较高情况，并将信息及时传递给民政、乡村振兴等部门。2023年县医保局向县乡村振兴局提供个人累计自付医疗费用15000元以上监测对象信息1696人次，累计个人自付金额30000元以上脱贫人口和普通参保居民信息370人次，排除因病致贫返贫隐患。对县民政、乡村振兴等部门发来的当月新增、减少的特困、低保人员和监测人口在医保系统及时进行标注。
3.开展医疗救助，夯实医疗保障兜底保障功能。严格执行医疗救助政策，提升医保服务能力，落实一站式结算要求。符合条件的及时给予医疗救助，2023年我县医疗救助共计51481人次，救助金额2031万元，其中一站式结算 51464人次，救助金额2014万元，依申请救助17人次，救助金额 17万元。对规范转诊且在省域内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助，真正体现政策兜底保障作用，有效化解大病就医致贫返贫风险。
4.加强慢性病管理，扎实开展“两病”门诊用药保障工作。加强慢性病政策宣传，严格慢性病鉴定标准，简化慢性病卡办理流程，符合慢性病条件的参保居民及时鉴定办证，2023年累计办理慢性病卡2486人，其中特殊慢性病1080人。同时结合“两病”门诊用药保障工作，通过展板、专栏、播放动漫、乡村大喇叭等形式开展 “两病”政策宣传。对患有高血压、糖尿病的两病患者，符合慢性病条件的及时鉴定办证，不符合慢性病条件的，乡镇卫生院及时登记建档，纳入“两病”门诊用药保障机制，防止小病变大病。截至目前，我县“两病”门诊登记建档46074人，其中：高血压32339人，糖尿病13735人。
（四）建设数字医保，实现医保电子凭证全流程应用，保障基金安全。
围绕安徽省统一的医保服务平台上线的要求，实现医保业务信息编码全国互认、信息互联互通、数据共建共享。指导我县31家定点医疗机构，103家定点药店完成15项医疗保障信息业务编码贯标工作，对疾病诊断和手术操作编码、病种编码、药品耗材目录编码等严格按照国家编码进行映射、对照做到一一对应，同时对国家局的机构、医师、护师、药店、药师的医保五项业务编码进行定期录入和更新维护。
按照传统的就医模式患者就医先排队挂号、取卡、候诊叫号、医生看病、开检查单、缴费，再去检查看结果、拿药，整个就医过程繁琐、等候时间长，而真正的诊疗时间却很短。为降低参保人员就医时间成本，让参保人不跑腿、少跑路，提升就医满意度，县医保局全面推动各定点医疗机构HIS与省医保信息平台信息编码全场景应用接口改造工作，各医疗机构按照时间节点，稳步推进、逐项完成信息业务编码在本院HIS工作站、基础信息库及进销存系统的全面应用，实现带码入库、使用、结算，打通医保电子凭证在HIS系统的“一码通用”，为移动支付的开发应用打下坚实的基础。目前我县6家二级定点医疗机构已经全部完成业务编码全场景应用，其中XX县人民医院率先在全市实现医保电子凭证全场景应用。
快速推进移动支付的接口开发，目前XX县人民医院、XX县中医院、蚌埠五和医院等3家医疗机构已经完成第三方渠道同步接入医保移动支付平台，下一步将大力推广、扩大移动支付的使用场景及范围，实现医保参保人直接通过手机申请医保电子凭证即可实现挂号、就医、检查、住院、结算、异地就诊等功能的线上操作，提升医保数字化、网络化，带给参保人简单、方便、快捷的就医体验感。
医保智能监控系统业务运行监控、事前事中监控、住院运行监控、门诊慢病监控等利用线上大数据分析、线下现场稽核等方式，实现了从参保人、药品、医院、医生、规则提醒五个维度对各定点医疗机构的运行情况进行实时监测，从而加强对定点医药机构的监督检查力度，规范医疗服务行为，控制不合理医疗费用，切实维护基金安全，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。截至目前，我县31家定点医疗机构全部接入了医保智能监控系统，覆盖率100%。下一步，省平台正在开发完善智能监控模块，原有的监控平台数据将向新平台转移，县医保局将督促各定点医疗机构加快智能监控接口开发进度，逐步将院内相关模块纳入监控范围，拓展监控功能，实现医保基金精细化管理，促使定点医疗机构规范医疗服务行为，保障医保基金安全运行。
（五）筑牢平台，提升公共服务能力。
1.提升软硬件配置，优化服务环境。为让群众有更好的办事体验，县医保中心升级改造医保窗口服务环境，设置咨询区、前台综合受理区、后台协同审批区、自助服务区、休息等候区等功能区，便民服务人性化。在各功能区配备相应的服务设施，如导询台、填单台、书写用具、老花镜、自助查询机，复印机等。为军人、残疾人、孕妇等需要特别关注群体提供专用服务通道。现场配备引导员，做好群众的办事指引，同时为群众进行网上自助办理提供协助服务。硬件环境的打造，得到了群众的一致好评，让老、弱、孕等特殊人群感受到行风建设带来的便利，体验到政府服务的温暖。为更好地为群众提供优质医保服务，同时积极做好医保服务能力下沉延伸工作，3月份，县医保中心、沱湖乡为民服务中心医保窗口、城关镇为民服务中心医保窗口积极申报省级医疗保障服务示范点，通过示范点建设，促进医保服务再提升。
2.推行一窗通办，实施“好差评”评价制度。实行“前台受理”，后台分办联办的服务模式。推行“综合受理窗口”，优化窗口、柜台设置，配置自助服务设施，推广综合柜员制，实现了“一号通办”。有效解决窗口忙闲不均，群众排队长，办事来回跑等问题。为落实一窗通办，一站式服务，建立AB岗工作制，前台人员相互进行业务学习，确保B岗人员在顶岗期间顺畅运作。同时通过“好差评”评价制度的落实，让群众直接评价服务质量，促进工作效率和服务质量提升。
3.规范办事流程，让办事群众“一目了然”。按照《医疗保障部门政务服务事项清单》的要求，对医疗保障政务服务事项进行了全面梳理，形成县医疗保障部门政务服务事项清单，进一步优化规范医疗服务流程，对所有政务服务事项逐项编制办事指南，明确设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，并充分利用纸质宣传彩页、电子显示屏等多种渠道向社会公开。
（六）强化常态化监管，保障基金安全。
1.稳步推进定点医药机构全覆盖检查。截止5月底共检查定点医疗机构16家，定点零售药房50家，对存在医保违规行为的定点零售药店、医疗机构做出约谈、责令改正的处理决定，并做好医保政策的宣教工作，追回医保违规基金87658.3元。
2.开展定期病历评审。5月份，县医保监管事务中心联合商业保险公司开展病历评审，采取现场检查、调阅病历、数据比对等方式，抽取2021年城镇职工病历341份，2021年下半年大病住院病历350份，意外伤害住院病历554份，2022年城镇职工和城乡居民住院病历1383份。发现存在违规用药、违规收费、违反物价规定等问题，疑似违规金额共1193534.24元，目前抽取病历的各个医疗机构正在申诉阶段。
3.开展审计核查工作。2023年4月接市医保监管事务中心移交2019年1月-2023年2月审计医药违规问题的数据。存在多收费、重复收费、超限定支付、低标准收治等违规问题，移交违规金额4347026.35元。经定点医药机构申诉、县医保监管事务中心核实，并上报市医保监管事务中心审核认定，申诉核减后涉嫌违规金额114767.23元。
4.开展智能监控工作。每月通过智能审核系统数据监控的手段，对定点医疗机构实现医疗费用100%审核，针对重复收费、超限定价格、超限制范围用药等问题进行重点监测，发现的违规问题经医疗机构申诉，稽核人员复审，对最终认定的违规数据进行追回，2023年度追回违规医保基金26759.2元。
（七）积极化解基层信访矛盾，切实帮助群众解决医疗保障方面的问题
以将心比心的态度抓好信访这个送上门来的群众工作，以办就办好的力度做好医疗保障等民生实事，使人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。今年以来，我局受理办结市长热线151件，省局信箱2件，市医保局局长信箱6件。接到举报线索 1件，受理基层小微权力“监督一点通”平台投诉7件，市督查考核办交办1件，均已办结，并及时反馈相关情况。
二、下半年工作计划
（一）持续深化医疗保障制度改革
贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动改革举措落地。健全重大疾病医疗保险和救助制度。规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理，落实职工医保门诊共济保障制度，有序开展定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。巩固扩大基本医保制度覆盖面。组织实施好“重特大疾病医疗保险和救助工程”民生工程，保障参保人员权益。统一相关政策和经办服务流程，逐步提高统筹层次，筑牢医疗保障底线，建立健全多层次医疗保障体系。
（二）加强基金监管能力建设
1.开展医保基金监管购买第三方服务项目。为加强医保基金监管，确保基金安全有效运行，借鉴市医保基金监管事务中心做法，通过购买第三方服务，协助基金监管事务中心开展医疗保障基金稽核、专项整治行动、全覆盖检查、交叉互查、基金运行分析等相关工作，充实基金监管队伍，提高基金监管专业化水平。
2.保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，深入开展以定点医疗机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户自查自纠为重点的专项治理。加大医保行政部门监督检查力度。组织开展医保基金监管集中宣传活动，主动曝光典型案例，加强舆论引导。
3.健全执法监督机制。建立健全行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。
4.积极开展医保智能监控示范点建设。融合医保信息系统、智能监控系统和DRG付费系统，建立全面网格化监管体系，形成医保智能监管体系与医保基金结算制度。
（三）加强医保服务能力建设
一是加强医保领域党的建设。以党建工作为总缆，以规范权力运行为目标，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。持续深化“一改、两为”，推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，提升服务质量和水平。
市医疗保障局2023年上半年工作总结篇6
2023年上半年，市医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，积极推动各项工作任务高效落实，现将半年来主要工作总结如下：
一、中心工作完成情况
1、始终坚持旗帜鲜明讲政治。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，忠诚捍卫“两个”，坚决做到“两个维护”。坚持以政治建设统领全面从严治党工作，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。通过局党组扩大会议、局务会议、全体干部职工会议深入学习党的二十大精神、习近平在二十届中央纪委二次全会上的重要讲话、省委十二届三次全会、XX市委六届四次全会、XX市委六届四次全会等重要会议精神。通过率先垂范抓学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。
2、牢牢掌握意识形态主动权。始终将意识形态工作摆在突出位置，以上率下带领全局工作人员将意识形态工作责任制落到实处。印发了《XX市医疗保障局2023年思想宣传工作方案》，制定贯彻落实《XX市医疗保障局党组网络意识形态工作责任制实施细则》，把意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，牢牢掌控网络意识形态主导权。切实加强网络舆情管控和处置，办理回复网上咨询、投诉件XX件。
3、持续严肃党的组织生活。进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共XX次;召开组织生活会，结合党员纪实积分管理，开展党员民主评议工作和支部书记“双述双评”工作，及时公示评定结果，并按要求做好上报;党员领导班子成员均以普通党员身份参加双重组织生活;做好党支部及党员的年度公开承诺;积极参加XX市“五溪先锋”党员志愿服务活动。
4、严格党员干部教育培训。印发《XX市医疗保障局2023年干部教育培训计划》，利用“XX市干部教育培训网络学院”“学习强国”等平台加强党员学习教育;深入推进法治宣传教育，多种形式推进《医疗保障基金使用监督管理条例》集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。
5、加强党风廉政建设。一是加强组织领导。出台《XX市医疗保障局2023年全面从严治党暨党风廉政建设工作要点》，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标，无违反政治纪律和政治规矩行为发生。二是抓实党风廉政建设。上半年专题研究部署党风廉政建设XX次，开展干部职工廉政谈话XX人次，认真学习XX市党员干部和公职人员最容易触犯的XX条警示清单典型案例、XX市年轻干部和公职人员最容易触犯的XX条警示清单典型案例、XX市党员干部和公职人员在优化营商环境中最容易触犯的XX条警示清单典型案例、XX市“三湘护农”乡村振兴领域最容易触犯的XX条警示清单典型案例等。三是抓实纪律作风建设。局班子带头落实中央“八项规定”及其实施细则有关精神，狠抓干部作风建设，印发了《2023年党风廉政建设暨“清廉医保”建设工作方案》，不断优化医保经办服务，未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题。
6、抓实人大、政协工作。一是切实加强理论学习。将习近平总书记关于人民代表大会制度、加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，提升干部职工理论水平。二是认真办理建议和提案。共收到人大代表建议5条、政协委员提案7条，目前正按照规范程序进行办理回复。三是认真办理群众信访工作。通过与12345热线合并的医保服务专线，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到便民服务热线咨询、投诉案件30余件，均按照政策规定和程序进行办理。
二、主体业务工作完成情况
1、完成2023年度基本医疗全覆盖任务。完成城乡居民参保人数XXX人，城镇职工参保人数XXX人，总参保率XX%。其中困难群体中失地农民XX人、优抚XX人、计生特扶XX人、低保对象XX人、贫困监测对象XX人、低保边缘对象XX人、事实无人抚养儿童XX人、孤儿XX人、特困对象2019人、重残XX人，实现困难群众参保全覆盖。资助参保人数XX人，资助金额XX万元，资助政策落实到位。
2、持续推进医保支付方式改革。根据国家、省、XX市医疗保障局《DIP支付方式改革三年行动计划》，在我市推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。XX市人民医院、XX市中医医院为改革试点医院，已完成医保住院历史数据上传工作，目前该两家医院正在试运行。
3、持续扩大药品集采覆盖面，扎实推进医用耗材集中带量采购。组织各医疗机构对第八批国家组织药品集采落地实施线上报量工作，对第七批、第六批(胰岛素专项)及前五批药品采购、上海联盟、广东联盟等执行情况及药品协议期满接续工作进行了数据采集和汇总工作。做好脊柱类耗材集采中选结果落地执行，参照人工关节置换手术价格专项调整的做法，优先调整与脊柱类耗材集采相关的手术价格。适时启动人工关节集采全国统一接续。聚焦心内科、骨科重点产品，推进吻合器、超声刀等普外科耗材集采。
4、坚持打击欺诈骗保，强化医保基金监管。一是开展了医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对辖区内医保刷卡定点医药机构的刷卡数据及医保个人账户结算数据开展全面清理。二是根据XX市医保局统一部署，联合卫健局、公安局下发了《XX市开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，并于第二季度对定点医疗机构进行了全覆盖督导检查。三是充分利用互联网、报刊、电视、广播等多媒体宣传平台，深入宣传、展示清廉医保“三创建”的进展动态、先进典型、工作成效，努力营造良好的舆论氛围。四是以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题，开展了2023年医保基金监管集中宣传月活动。
5、全面落实医疗待遇保障政策。落实困难群体参保分类资助政策，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。完成特殊病种评审共XX人(居民XX人、职工XX人);做好了两病门诊、乡村振兴、医疗救助转移支付评价等待遇保障的数据分析上报，核清了核工业困难群体医疗救助现状;完成了城乡居民及职工基本医疗保险制度和政策调研，梳理了待遇保障政策清单。因职工门诊共济、医疗救助、意外伤害等医保政策调整，制定待遇保障政策宣传册30000份，联合市直单位、乡镇、医疗机构多方式多渠道开展了医保政策宣传。
6、不断提升经办服务能力。推动医保政务服务事项网上办、一次办，进一步健全“好差评”制度，窗口办件好评率100%，连续5个月被市政务中心评为“优秀窗口”“优秀首席审批员”。
7、加强两定机构管理。一是对市域内两定机构开展2022年度考评工作。二是做好日常结算审核，每月审核人员按5%的比例抽查病历与系统比对审核，发现问题及时反馈给医院督促整改到位。三是制定细则，组织定点医药机构每月进行自查自纠。四是科学编制2023年总额预算，结合我市城乡居民、城镇职工医保基金运行情况，编制了2023年医保基金总额预算方案。
三、下半年工作打算
1、规范两定机构医保协议管理。一是严格履行协议。督促各定点医疗机构对照总额预算额度、费用指标、协议规定的管理条款，制定医院内部基金管理制度、方案和管理目标，围绕总额费用进一步规范医疗服务行为，合理控制住院人次和住院次均费用。二是严格监督检查，实行控费提醒。前移监管阵地，安排审核员每月对定点医院总额预算、住院人次、住院次均费用等情况进行统计分析，每月开展病历抽审，对费用增长较快的医院，进行控费提醒，严格控制费用不合理增长。
2、推进乡镇、村(社区)医保经办服务网络建设。今年是全省医保经办服务规范年，按照省、XX市医疗保障局统一要求，推进医保经办建体系、优服务、强管理，推进医保服务下沉，畅通服务群众“最后一公里”。根据XX市医疗保障局《XX市2023年度医保部门打好重点民生保障仗实施方案的通知》、XX市医疗保障局《关于加强全市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》，市、乡镇、村(社区)三级医保经办体系全覆盖建设，全面夯实在乡镇政务大厅设置医保窗口，设立医保服务站，明确1—2名专(兼)职人员;行政村(社区)设立医保服务点，在现有村干部、网格员中明确1—2名兼职工作人员;乡镇卫生院(含社区服务中心)设立医保服务科，专(兼)职工作人员不少于2人;村卫生室有人负责医保业务。将12项医保政务服务事项(咨询类、宣传类、简便类办件和群众需求量较大事项为主)下放乡镇办理，将3项(宣传类、代办类)下放村(社区)办理。
3、深入推进医保领域两项改革。一是推进DIP支付方式改革。抓好全市所有医疗机构DIP改革推进工作。二是持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格改革。进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好线上结算，提升医保基金使用效率。
4、持续加强医保基金监管。根据XX市统一部署，开展好打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”、打击诈骗医保基金等专项整治行动，及时整改销号和问题清零。结合我市定点医疗机构住院率过高、次均费用过高、化验检查占比率过高等现状，有重点、有针对性地开展基金监管工作，力促检查定点医药机构覆盖率实现100%。落实“双随机、一公开”制度，积极推进信用体系建设，不断提升行政执法水平。
5、加强医保队伍建设。坚持党建引领，推进全面从严治党，积极发挥党支部战斗堡垒作用，发挥党员先锋模范作用，按照“清廉医保”建设要求，开展清廉医保单元创建，加强医疗保障系统行风建设，树立医保良好形象。
市医疗保障局2023年上半年工作总结篇7
2023年上半年，市医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，积极推动各项工作任务高效落实，现将半年来主要工作总结如下：
一、中心工作完成情况
1、始终坚持旗帜鲜明讲政治。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，忠诚捍卫“两个”，坚决做到“两个维护”。坚持以政治建设统领全面从严治党工作，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。通过局党组扩大会议、局务会议、全体干部职工会议深入学习党的二十大精神、习近平在二十届中央纪委二次全会上的重要讲话、省委十二届三次全会、XX市委六届四次全会、XX市委六届四次全会等重要会议精神。通过率先垂范抓学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。
2、牢牢掌握意识形态主动权。始终将意识形态工作摆在突出位置，以上率下带领全局工作人员将意识形态工作责任制落到实处。印发了《XX市医疗保障局2023年思想宣传工作方案》，制定贯彻落实《XX市医疗保障局党组网络意识形态工作责任制实施细则》，把意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，牢牢掌控网络意识形态主导权。切实加强网络舆情管控和处置，办理回复网上咨询、投诉件XX件。
3、持续严肃党的组织生活。进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共XX次;召开组织生活会，结合党员纪实积分管理，开展党员民主评议工作和支部书记“双述双评”工作，及时公示评定结果，并按要求做好上报;党员领导班子成员均以普通党员身份参加双重组织生活;做好党支部及党员的年度公开承诺;积极参加XX市“五溪先锋”党员志愿服务活动。
4、严格党员干部教育培训。印发《XX市医疗保障局2023年干部教育培训计划》，利用“XX市干部教育培训网络学院”“学习强国”等平台加强党员学习教育;深入推进法治宣传教育，多种形式推进《医疗保障基金使用监督管理条例》集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。
5、加强党风廉政建设。一是加强组织领导。出台《XX市医疗保障局2023年全面从严治党暨党风廉政建设工作要点》，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标，无违反政治纪律和政治规矩行为发生。二是抓实党风廉政建设。上半年专题研究部署党风廉政建设XX次，开展干部职工廉政谈话XX人次，认真学习XX市党员干部和公职人员最容易触犯的XX条警示清单典型案例、XX市年轻干部和公职人员最容易触犯的XX条警示清单典型案例、XX市党员干部和公职人员在优化营商环境中最容易触犯的XX条警示清单典型案例、XX市“三湘护农”乡村振兴领域最容易触犯的XX条警示清单典型案例等。三是抓实纪律作风建设。局班子带头落实中央“八项规定”及其实施细则有关精神，狠抓干部作风建设，印发了《2023年党风廉政建设暨“清廉医保”建设工作方案》，不断优化医保经办服务，未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题。
6、抓实人大、政协工作。一是切实加强理论学习。将习近平总书记关于人民代表大会制度、加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，提升干部职工理论水平。二是认真办理建议和提案。共收到人大代表建议5条、政协委员提案7条，目前正按照规范程序进行办理回复。三是认真办理群众信访工作。通过与12345热线合并的医保服务专线，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到便民服务热线咨询、投诉案件30余件，均按照政策规定和程序进行办理。
二、主体业务工作完成情况
1、完成2023年度基本医疗全覆盖任务。完成城乡居民参保人数XXX人，城镇职工参保人数XXX人，总参保率XX%。其中困难群体中失地农民XX人、优抚XX人、计生特扶XX人、低保对象XX人、贫困监测对象XX人、低保边缘对象XX人、事实无人抚养儿童XX人、孤儿XX人、特困对象2019人、重残XX人，实现困难群众参保全覆盖。资助参保人数XX人，资助金额XX万元，资助政策落实到位。
2、持续推进医保支付方式改革。根据国家、省、XX市医疗保障局《DIP支付方式改革三年行动计划》，在我市推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。XX市人民医院、XX市中医医院为改革试点医院，已完成医保住院历史数据上传工作，目前该两家医院正在试运行。
3、持续扩大药品集采覆盖面，扎实推进医用耗材集中带量采购。组织各医疗机构对第八批国家组织药品集采落地实施线上报量工作，对第七批、第六批(胰岛素专项)及前五批药品采购、上海联盟、广东联盟等执行情况及药品协议期满接续工作进行了数据采集和汇总工作。做好脊柱类耗材集采中选结果落地执行，参照人工关节置换手术价格专项调整的做法，优先调整与脊柱类耗材集采相关的手术价格。适时启动人工关节集采全国统一接续。聚焦心内科、骨科重点产品，推进吻合器、超声刀等普外科耗材集采。
4、坚持打击欺诈骗保，强化医保基金监管。一是开展了医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对辖区内医保刷卡定点医药机构的刷卡数据及医保个人账户结算数据开展全面清理。二是根据XX市医保局统一部署，联合卫健局、公安局下发了《XX市开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，并于第二季度对定点医疗机构进行了全覆盖督导检查。三是充分利用互联网、报刊、电视、广播等多媒体宣传平台，深入宣传、展示清廉医保“三创建”的进展动态、先进典型、工作成效，努力营造良好的舆论氛围。四是以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题，开展了2023年医保基金监管集中宣传月活动。
5、全面落实医疗待遇保障政策。落实困难群体参保分类资助政策，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。完成特殊病种评审共XX人(居民XX人、职工XX人);做好了两病门诊、乡村振兴、医疗救助转移支付评价等待遇保障的数据分析上报，核清了核工业困难群体医疗救助现状;完成了城乡居民及职工基本医疗保险制度和政策调研，梳理了待遇保障政策清单。因职工门诊共济、医疗救助、意外伤害等医保政策调整，制定待遇保障政策宣传册30000份，联合市直单位、乡镇、医疗机构多方式多渠道开展了医保政策宣传。
6、不断提升经办服务能力。推动医保政务服务事项网上办、一次办，进一步健全“好差评”制度，窗口办件好评率100%，连续5个月被市政务中心评为“优秀窗口”“优秀首席审批员”。
7、加强两定机构管理。一是对市域内两定机构开展2022年度考评工作。二是做好日常结算审核，每月审核人员按5%的比例抽查病历与系统比对审核，发现问题及时反馈给医院督促整改到位。三是制定细则，组织定点医药机构每月进行自查自纠。四是科学编制2023年总额预算，结合我市城乡居民、城镇职工医保基金运行情况，编制了2023年医保基金总额预算方案。
三、下半年工作打算
1、规范两定机构医保协议管理。一是严格履行协议。督促各定点医疗机构对照总额预算额度、费用指标、协议规定的管理条款，制定医院内部基金管理制度、方案和管理目标，围绕总额费用进一步规范医疗服务行为，合理控制住院人次和住院次均费用。二是严格监督检查，实行控费提醒。前移监管阵地，安排审核员每月对定点医院总额预算、住院人次、住院次均费用等情况进行统计分析，每月开展病历抽审，对费用增长较快的医院，进行控费提醒，严格控制费用不合理增长。
2、推进乡镇、村(社区)医保经办服务网络建设。今年是全省医保经办服务规范年，按照省、XX市医疗保障局统一要求，推进医保经办建体系、优服务、强管理，推进医保服务下沉，畅通服务群众“最后一公里”。根据XX市医疗保障局《XX市2023年度医保部门打好重点民生保障仗实施方案的通知》、XX市医疗保障局《关于加强全市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》，市、乡镇、村(社区)三级医保经办体系全覆盖建设，全面夯实在乡镇政务大厅设置医保窗口，设立医保服务站，明确1—2名专(兼)职人员;行政村(社区)设立医保服务点，在现有村干部、网格员中明确1—2名兼职工作人员;乡镇卫生院(含社区服务中心)设立医保服务科，专(兼)职工作人员不少于2人;村卫生室有人负责医保业务。将12项医保政务服务事项(咨询类、宣传类、简便类办件和群众需求量较大事项为主)下放乡镇办理，将3项(宣传类、代办类)下放村(社区)办理。
3、深入推进医保领域两项改革。一是推进DIP支付方式改革。抓好全市所有医疗机构DIP改革推进工作。二是持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格改革。进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好线上结算，提升医保基金使用效率。
4、持续加强医保基金监管。根据XX市统一部署，开展好打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”、打击诈骗医保基金等专项整治行动，及时整改销号和问题清零。结合我市定点医疗机构住院率过高、次均费用过高、化验检查占比率过高等现状，有重点、有针对性地开展基金监管工作，力促检查定点医药机构覆盖率实现100%。落实“双随机、一公开”制度，积极推进信用体系建设，不断提升行政执法水平。
5、加强医保队伍建设。坚持党建引领，推进全面从严治党，积极发挥党支部战斗堡垒作用，发挥党员先锋模范作用，按照“清廉医保”建设要求，开展清廉医保单元创建，加强医疗保障系统行风建设，树立医保良好形象。
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